孫利平 趙永紅 河南省鞏義市人民醫(yī)院消化內(nèi)分泌科 451200

隨著人們生活水平的提高和人口的老齡化，糖尿病患病率逐年增加，已成為當(dāng)今嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一。糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，由于感染、外傷、胰島素治療不當(dāng)或治療中斷、飲食不當(dāng)、應(yīng)激狀態(tài)等誘因而引起的糖尿病代謝紊亂加劇，以嚴(yán)重高血糖、高酮血癥及代謝性酸中毒為特征［1］。其主要臨床表現(xiàn)為：乏力、口渴、多飲、惡心、嘔吐等，患者常伴有意識障礙、呼吸深快、爛蘋果味，甚至昏迷死亡。其病程進(jìn)展迅速，常造成多器官功能的衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命?，F(xiàn)就我院從2006年1月－2010年5月收治的30例糖尿病酮癥酸中毒患者的搶救及護(hù)理體會進(jìn)行總結(jié)。

1 臨床資料

本組糖尿病酮癥酸中毒患者30例，其中男12例，女18例，年齡5～78歲，平均年齡（42.3±16.75）歲。其中1型糖尿病6例，2型糖尿病24例；既往有糖尿病史21例，9例入院時才發(fā)現(xiàn)糖尿?。话l(fā)病后出現(xiàn)意識障礙者6例。檢驗結(jié)果：血糖16～35.3mmol／L，血鉀濃度2.37～5.79mmol／L，血鈉濃度97～141.2mmol／L，尿酮＋～＋＋＋。誘因：以感染最常見，其中泌尿系感染8例，上呼吸道感染6例，足部感染4例，自行停用降血糖藥物1例，治療不正規(guī)2例，無明顯誘因9例。經(jīng)過積極有效的搶救、治療與護(hù)理，本組30例患者臨床治愈17例，好轉(zhuǎn)出院13例。

2 搶救及治療

2.1 補(bǔ)液 立即禁食，快速輸液是搶救糖尿病酮癥酸中毒首要的、極其關(guān)鍵的措施。立即建立2～3條靜脈通道，1條輸入0.9%生理鹽水加入胰島素（根據(jù)血糖水平?jīng)Q定胰島素劑量），降糖消酮。另1～2條快速輸入其他液體，如抗生素、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡等藥物。使用生理鹽水時，如患者心肺功能良好，在開始的2h內(nèi)輸入1 000～2 000ml，迅速補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，以后根據(jù)血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)、中心靜脈壓等決定輸液量和速度。一般第2～6h輸入1 000～2 000ml，第一個24h輸液總量達(dá)4 000～5 000 ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6 000～8 000ml。當(dāng)血糖降至13.9mmol／L時，改輸5%葡萄糖并加胰島素靜滴，防止發(fā)生低血糖。

2.2 胰島素治療 靜脈應(yīng)用小劑量胰島素治療，是目前治療糖尿病酮癥酸中毒的常用方法［2］。采用胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注，胰島素入量一般以0.1U／（kg·h）計算，胰島素常用劑量為4～6U／h，治療過程中每1～2h查血糖1次，根據(jù)血糖變化及時調(diào)整輸入胰島素劑量。以達(dá)到血糖快速、穩(wěn)定的下降，而又不會發(fā)生低血糖反應(yīng)的療效。如果血糖下降幅度小于治療前血糖水平的30%，胰島素劑量可加倍，當(dāng)血糖降至13.9mmol／L時，改輸5%葡萄糖液加入胰島素（每3～4g葡糖糖加1U胰島素）。尿酮體消失后，根據(jù)患者的血糖、尿糖及進(jìn)食情況調(diào)整胰島素劑量，或酌情改為每4～6h皮下注射胰島素1次，然后恢復(fù)平時的治療方案。

2.3 補(bǔ)鉀 密切監(jiān)測電解質(zhì)情況，定時抽血檢查電解質(zhì)。根據(jù)治療前血鉀水平及尿量決定補(bǔ)鉀時機(jī)、補(bǔ)鉀量及速度。糖尿病酮癥酸中毒患者即使治療前血鉀正常，而尿量＞40ml／h，也應(yīng)在補(bǔ)液一開始即同時給補(bǔ)鉀，如治療前血鉀高者應(yīng)先補(bǔ)液和胰島素治療，糾正血液濃縮，使鉀離子轉(zhuǎn)向細(xì)胞內(nèi)，血鉀逐步接近正常，在心電監(jiān)護(hù)下緩慢補(bǔ)鉀，如患者有腎功能不全，治療前血鉀水平高于正常（≥6.0mmol／L）或無尿時則暫緩補(bǔ)鉀。在整個治療過程中根據(jù)血鉀水平，并結(jié)合心電圖和尿量，調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度。

2.4 糾正酸中毒 輕、中度酸中毒在充分靜脈補(bǔ)液及胰島素治療后酮體的產(chǎn)生即被控制，酸中毒可糾正。嚴(yán)重酸中毒者（p H≤7.0）應(yīng)給予小劑量的碳酸氫鈉慢速靜脈滴注，以避免誘發(fā)或加重腦水腫。

2.5 防治誘因和并發(fā)癥 去除誘因是防治糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生的關(guān)鍵。對于休克、嚴(yán)重感染、心力衰竭、心律失常、腎功能衰竭、腦水腫、急性胃擴(kuò)張等，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，早治療。

3 護(hù)理措施

3.1 補(bǔ)液過程的護(hù)理 合理安排液體滴注順序，以先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠、見尿補(bǔ)鉀原則，無尿或尿量過少時嚴(yán)格控制補(bǔ)鉀速度及量，補(bǔ)鉀時不宜過早、過快、過多，以防誘發(fā)腦水腫。應(yīng)密切觀察患者有無乏力、腹脹、呼吸困難等低血鉀的表現(xiàn)，并注意靜脈滴注補(bǔ)鉀時要避免藥液滲漏出血管外引起組織壞死。做好24h出入量登記，觀察脫水癥狀改善情況，及時留取血、尿標(biāo)本送檢，掌握血糖、尿酮體變化。

3.2 胰島素治療的護(hù)理 注意胰島素滴注的速度是否與醫(yī)囑相同，防治過快引發(fā)低血糖或過慢影響降糖消酮療效。用輸液泵控制胰島素滴速，密切觀察血糖變化，做好床旁血糖監(jiān)測1次／h，血糖下降速度以3.9～6.1mmol／h為宜，避免發(fā)生低血糖反應(yīng)。在胰島素治療過程中，應(yīng)加強(qiáng)巡視，如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心悸、心率加快、出汗、頭暈等低血糖癥狀應(yīng)及時處理。由于滴注胰島素的作用，患者可能有饑餓感，應(yīng)勸阻患者自行進(jìn)食，以防影響治療效果。

3.3 基礎(chǔ)護(hù)理 （1）生命體征的監(jiān)測：嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、生命體征，必要時可給予心電監(jiān)護(hù)，昏迷患者每1h監(jiān)測，神志清楚者每4h監(jiān)測，并準(zhǔn)確記錄液體出入量，做好各種特護(hù)記錄。（2）意識障礙的護(hù)理：昏迷患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，給予持續(xù)低流量吸氧，增加腦組織供血供氧，保護(hù)腦細(xì)胞。應(yīng)保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備好吸引器隨時使用。（3）禁食者給予口腔護(hù)理每天2次，躁動不安者要加床檔，以防意外傷，不能強(qiáng)制約束，按時給予翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防皮膚感染和壓瘡發(fā)生。（4）留置尿管者做好尿管護(hù)理，必要時給予膀胱沖洗，以防發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。（5）環(huán)境衛(wèi)生：保持病房安靜舒適，勤消毒，經(jīng)常開窗透風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度20～22℃，濕度50%～70%。

3.4 及時準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄 糖尿病酮癥酸中毒病情嚴(yán)重且變化快，護(hù)士對病情變化、治療、檢查及結(jié)果、護(hù)理措施等內(nèi)容要及時準(zhǔn)確詳細(xì)完整記錄。一方面為治療提供有力依據(jù)，另一方面為今后的需要提供法律依據(jù)［3］。

3.5 心理護(hù)理 糖尿病酮癥酸中毒患者病情嚴(yán)重，變化快，可危及患者生命，所以要做好患者及家屬的心理護(hù)理。患者常伴有緊張、恐懼、悲觀情緒，護(hù)士應(yīng)向患者講解疾病的性質(zhì)，處理經(jīng)過等，緩解患者的緊張、恐懼心理，幫助其樹立信心，積極配合治療。同時，安慰患者家屬，避免其過分緊張。

3.6 健康教育指導(dǎo) 病情穩(wěn)定后護(hù)士應(yīng)讓患者了解糖尿病酮癥酸中毒是可以預(yù)防的并發(fā)癥［4］，關(guān)鍵是讓患者了解酮癥酸中毒的原因是胰島素嚴(yán)重缺乏或應(yīng)急狀態(tài)時發(fā)生的糖尿病急癥，對器官甚至對生命會構(gòu)成嚴(yán)重威脅，已引起患者重視。在以后的生活中要更多的學(xué)習(xí)掌握有關(guān)糖尿病知識，了解飲食療法、運(yùn)動療法、藥物治療、自我監(jiān)測、健康教育學(xué)習(xí)這五駕馬車的意義和重要性，增強(qiáng)治療的依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

3.6.1 飲食指導(dǎo)。糖尿病患者飲食控制的好壞直接影響血糖的高低，應(yīng)嚴(yán)格按糖尿病飲食進(jìn)餐，糖尿病飲食的治療應(yīng)達(dá)到三個平衡［5］。（1）每天總熱量的攝入與消耗要平衡；（2）三大營養(yǎng)素，糖、脂肪、蛋白質(zhì)的攝入要平衡；（3）礦物質(zhì)、微量元素的攝入要平衡。其中在熱量配方中碳水化合物為50%～55%，脂肪20%～30%，蛋白質(zhì)15%～20%，在食物的選擇中提倡粗制米、面和適量雜糧，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品，每天攝入蛋白，動物蛋白應(yīng)占總量的1／3，忌食動物脂肪，少食膽固醇高的食物，如動物內(nèi)臟、海鮮等，在飲食中應(yīng)增加纖維含量，每天飲食中纖維含量不宜少于40g，給予少量多餐，如一日三餐按1／5、2／5、2／5或、1／3、1／3、1／3比例分配。

3.6.2 運(yùn)動指導(dǎo)。在血糖控制后讓患者適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動，運(yùn)動時間以餐后2～3h為宜，活動量不宜過大，活動時間不宜過長，15～30 min宜，不主張空腹運(yùn)動，在1型糖尿病患者中隨著治療的進(jìn)行，機(jī)體對胰島素的敏感性波動較大，易發(fā)生低血糖，且臨床表現(xiàn)不典型，應(yīng)隨身攜帶甜點及病情卡，以備急需。

3.6.3 皮膚護(hù)理指導(dǎo)。加強(qiáng)皮膚黏膜的護(hù)理，患者由于煩渴、多尿、惡心、嘔吐、易出汗，故應(yīng)用溫?zé)崦聿梁挂夯蛳丛桡逶?，勤換衣服、保持皮膚清潔，預(yù)防褥瘡及皮膚化膿性感染，穿舒適的鞋襪，每天用溫水泡足促進(jìn)局部血運(yùn)循環(huán)，預(yù)防足部潰瘍及壞疽，且水溫不可過高，糖尿病由于周圍神經(jīng)病變，溫度感覺減退，易發(fā)生燙傷或繼發(fā)性感染。經(jīng)常觀察注射胰島素部位的皮膚有無結(jié)節(jié)及彈性降低，應(yīng)經(jīng)常更換皮膚注射部位，防止皮下組織變性、萎縮甚至壞死，影響胰島素的吸收。

3.6.4 自我監(jiān)測。交代患者必須堅持及定期復(fù)診，每周測一日七次血糖1次，3個月監(jiān)測血紅糖化蛋白1次，在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整用藥劑量，不可擅自停藥、減量及改藥等。

3.6.5 教育。教會患者使用血糖自測儀及注射胰島素，交代低血糖的急救措施，講解胰島素的注意事項，如胰島素注射30min后必須進(jìn)食等?；颊邞?yīng)多學(xué)習(xí)有關(guān)糖尿病知識，參加糖尿病知識講座，由被動變主動參與糖尿病并發(fā)癥的防治中。

4 體會

通過對30例糖尿病酮癥酸中毒患者的搶救、積極治療、密切觀察、行之有效的護(hù)理，取得滿意的效果，筆者體會到救治糖尿病酮癥酸中毒患者護(hù)理與治療同等重要，全面細(xì)致的護(hù)理是糖尿病酮癥酸中毒患者搶救成功的有效保證；而且做好護(hù)理工作還能大大降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率，提高廣大患者的生活質(zhì)量。

［1］ 尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)〔M〕.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：417.

［2］ 葉任高.內(nèi)科學(xué)〔M〕.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：811.

［3］ 衛(wèi)生部醫(yī)政司編.《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)文件匯編〔M〕.北京：中國法治出版社，2002：3.

［4］ 付曉英，張菱，付杰英，等主編.糖尿病綜合管理〔M〕.北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2000：278.

［5］ 林蘭.中西醫(yī)結(jié)合糖尿病學(xué)〔M〕.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1999：2.