王慶向 王慶成

天津市寶坻區(qū)中醫(yī)院 301800

血管性癡呆（VD）是指各種腦血管疾病引起的腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性智能損害綜合征［1］，為一種慢性進(jìn)行性疾病。隨著我國老齡化步伐的加快，將給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。VD為臨床常見病和多發(fā)病，亦為臨床上的一種難治性疾病 ，屬于中醫(yī)學(xué)“癡呆”、“呆病”、“善忘”等范疇。明·張景岳在《景岳全書》中第1次提出癡呆是獨(dú)立性疾病 “癡呆癥，凡平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮，或以疑惑，或以驚恐而漸至癡呆?！逼湓缙诒憩F(xiàn)主要是頭痛眩暈、肢體麻木、睡眠障礙、耳鳴等，可有近期記憶力輕度受損、注意力不集中和一些情緒變化，無明顯的癡呆，所以將此表現(xiàn)稱為“腦衰弱綜合征”。但隨著病情的發(fā)展，就會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，如發(fā)音不清、吞咽困難、面肌麻痹、失認(rèn)、尿失禁、憑空聽見聲音（幻聽）、看見實(shí)際不存在的東西（幻視）、或情感脆弱易激惹、哭笑無常等。

1 病因病機(jī)

吳力萍等［2］認(rèn)為腎精虧虛、氣血不足、血淤阻竅、痰淤阻竅為本病的病機(jī)，并以補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血、活血化淤、化痰開竅為治法。王永炎院士［3］在進(jìn)行多年腦病研究的基礎(chǔ)上，首先提出了“濁毒痹阻腦絡(luò)”的病機(jī)理論，認(rèn)為年邁之人臟腑漸衰，髓海漸空，腎氣虧虛，水津失布，痰淤內(nèi)生互結(jié)，郁蒸腐化，濁毒化生，絡(luò)脈結(jié)滯，腦絡(luò)痹阻，神機(jī)失統(tǒng)，發(fā)為腦病。首次提出將VD的演變分為3個(gè)相對獨(dú)立的時(shí)期，即病情相對平穩(wěn)的平臺(tái)期、病情時(shí)好時(shí)差的波動(dòng)期和病情階梯樣加重的下滑期，3期癥候特征及病理轉(zhuǎn)歸各不相同。王坤山［4］則認(rèn)為，老年呆病的病機(jī)為“腎虧髓損，腦空神滯，肝脾虧虛腦髓失養(yǎng)，心肝火盛擾亂神明，痰濁蒙竅淤阻腦絡(luò)?！背蟹f亮［5］認(rèn)為癡呆的發(fā)病與五臟皆有關(guān)系，其中腎、肝、心、脾四臟關(guān)系尤為密切。七情失調(diào)是形成本病的重要原因。

2 中藥治療

2.1 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)和優(yōu)勢所在，在血管性癡呆的診治中也有較好的體現(xiàn)。早在2000年，許多學(xué)者對血管性癡呆的辨證分型進(jìn)行了探討，但臨床分類存在著較大差異。2000年中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)延緩衰老委員會(huì)在安徽合肥制定了血管性癡呆的中醫(yī)診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，對血管性癡呆的臨床診治進(jìn)行了規(guī)范［6］，將血管性癡呆的中醫(yī)辨證分為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、淤血阻絡(luò)證、肝陽上亢證、火熱內(nèi)盛證、腑滯濁留證、氣血虧虛證7個(gè)類型。張文斌［7］提出癡呆病位主要在腦，與心、肝、脾、腎功能失調(diào)密切相關(guān)。病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)之候，本虛為陰精、氣血虧虛，標(biāo)實(shí)為氣、火、痰、淤內(nèi)阻于腦。治療當(dāng)以扶正為主，輔以祛邪。扶正應(yīng)予柔肝、健脾、補(bǔ)腎，尤重補(bǔ)腎填精，益智醒腦；祛邪當(dāng)予清熱化痰，理氣逐淤，開竅醒神。中醫(yī)辨證分為肝腎虧虛、脾腎不足、痰濁阻竅和氣滯血淤四型，分別釆用補(bǔ)益肝腎、補(bǔ)腎健脾、豁痰化濁、活血化淤治療，取得了較好的療效。

2.2 專法專方 血管性癡呆多遷延起伏，虛實(shí)夾雜，證候表現(xiàn)多樣，臨床辨證分型不易統(tǒng)一，很多醫(yī)家以專法專方治病，標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)結(jié)合，臨床報(bào)道較多。現(xiàn)介紹如下。

2.2.1 補(bǔ)腎健腦法：一些醫(yī)家認(rèn)為腎虛髓空為VD基本病理特征，病位在腦，病機(jī)主要與老年人肝腎已虧，水不涵木有關(guān)。馮曉東［8］采用地黃飲子加減治療VD患者45例，觀察血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、谷胱甘肽氧化物酶（GSHPX）活性變化。治療前后 MDA明顯降低（P＜0.05），SOD、GSH－PX顯著升高（P＜0.05），簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）、智能修訂量表（HDS）、日常生活能力量表（ADL）積分值治療前、后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。經(jīng)過1個(gè)療程治療后，可明顯提高VD患者認(rèn)知能力及日常生活自理能力，說明該方能有效改善VD患者病情。陳秀慧等［9］以益腎健智飲（組成：杜仲10mg、山茱萸10mg、首烏15mg、枸杞子10mg、川芎8mg、石菖蒲15mg、黃芪20mg、益智仁l0mg、丹參10mg）治療VD，臨床療效及血漿內(nèi)皮素（ET）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）改善均優(yōu)于對照組。

2.2.2 補(bǔ)腎化痰祛淤法：血管性癡呆多為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛為本，痰淤凝結(jié)為標(biāo)。針對這一病機(jī)，提出補(bǔ)腎祛淤化痰?？姺宓龋?0］將120例血管性癡呆患者隨機(jī)分為治療組和對照組。對照組給予常規(guī)治療，治療組用補(bǔ)腎化痰湯（熟地、山萸肉、麥門冬、肉蓯蓉、茯苓、石菖蒲、五味子、人工牛黃等）進(jìn)行治療，觀察治療前、后兩組 AD、NA及DA的變化。結(jié)果：補(bǔ)腎化痰湯組AD、NA及DA與對照組比較均有明顯升高。郎黎紅［11］選取符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》（DSM）第4版修訂本中關(guān)于血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)的癡呆病例，且經(jīng)長谷川癡呆（HDS）量表評分＜30分80例，隨機(jī)分為治療組與對照組，各40例。治療組用清癡湯治療，對照組用吡拉西坦片及胞二磷膽堿治療。治療組顯效19例，有效15例，無效6例，總有效85%；對照組顯效10例，有效12例，無效18例，總有效率55%。治療組療效明顯優(yōu)于對照組 。

2.2.3 補(bǔ)腎活血法：VD的發(fā)生，不外虛、淤之間相互影響。孟更民［12］將68例血管性癡呆患者分為兩組。治療組采用補(bǔ)腎活血益智湯治療；對照組采用腦復(fù)康、腸溶阿司匹林治療。兩組均以30d為1個(gè)療程，服用2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。治療組總有效率86.11%，對照組總有效率62.5%，臨床療效治療組明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論采用自擬補(bǔ)腎活血益智湯治療血管性癡呆臨床療效顯效。湯湘江等［13］用中藥復(fù)方補(bǔ)腎活血湯治療血管性癡呆，將80例VD患者隨機(jī)分為兩組，治療組采用補(bǔ)腎活血湯結(jié)合辨證加減治療，對照組采用西藥甲磺阿米三嗪蘿巴新片和尼莫地平治療，其結(jié)果是治療組的臨床療效優(yōu)于對照組。治療后兩組的MMSE及日常生活活動(dòng)（ADL）評分均較治療前改善，且治療組在 MMSE及ADL評分改善方面優(yōu)于對照組。

2.2.4 益氣活血法：近年來有學(xué)者認(rèn)為血管性癡呆主要發(fā)生于腦梗死后的患者，其基礎(chǔ)病變是腦梗死，而氣虛血淤是腦梗死的根本原因。黃曉明等［14］以益氣活血補(bǔ)腎法藥用：黃芪15～30g，葛根20～30g，當(dāng)歸、赤芍、川芎、仙靈脾、石菖蒲、郁金各12g，地龍9g，丹參30g，熟地、制首烏各15g。淤血明顯者，加水蛭、紅花；心火亢盛、心煩驚悸、夜寐不安者，加川連、百合、淡竹葉、酸棗仁、柏子仁；頭暈耳鳴者，加天麻、勾藤、桑寄生、靈磁石；陰虛內(nèi)熱者，加知母、地骨皮、青蒿痰濁壅盛、脘脹納呆者，加法半夏、膽南星、川樸、萊菔子、陳皮；腎陰虛、形寒肢冷、面色眥白者，加補(bǔ)骨脂、菟絲子、淫羊藿；病程長者，適當(dāng)加用全蝎、地龍等蟲類藥物。每天1劑，清水煎，分早、晚2次溫服。連續(xù)治療3個(gè)月后觀察療效。結(jié)果表明益氣活血補(bǔ)腎法治療血管性癡呆有一定的療效，輕中度癡呆患者的認(rèn)知功能有一定改善。

2.3 中成藥治療 黃文星［15］將15例血管性癡呆患者按入院日期的奇偶情況分為觀察組與對照組，動(dòng)態(tài)觀察患者的神經(jīng)功能和生活能力并進(jìn)行評分。結(jié)果觀察組與對照組的神經(jīng)功能和生活能力評分在病程1.5個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在第2.5個(gè)月時(shí)，觀察組的神經(jīng)功能和生活能力恢復(fù)優(yōu)于對照組。說明黃精口服液能改善血管性癡呆患者缺損的神經(jīng)功能和生活能力。陳永華［16］等將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的90例VD患者隨機(jī)分成三組，即西藥多奈哌齊治療組（A組），中醫(yī)辨證后運(yùn)用黃蒲通竅膠囊組（B組）和中醫(yī)辨證后使用黃蒲通竅膠囊合用多奈哌齊組（C組）。療程為60d。觀察三組治療后中醫(yī)癥候積分；神經(jīng)心理學(xué)量表檢查包括：簡明精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、日常生活能力量表（ADL）、阿爾茨海默病評定量表－認(rèn)知分量表（ADAS－Cog）。測定血液流變學(xué)及血清同型半胱氨激Hcy，結(jié)果黃蒲通竅膠囊可以顯著改善中醫(yī)證候積分、ADL、MMSE、ADAS－cog積分，降低血Hcy且無明顯不良反應(yīng)。結(jié)論黃蒲通竅膠囊可以改善VD患者的臨床癥狀，是治療血管性癡呆的安全有效藥物。李麗艷等［17］應(yīng)用通心絡(luò)膠囊治療血管性癡呆亦取得較好療效。

2.4 中藥針劑治療 張清潔等［18］將血管性癡呆患者50例隨機(jī)分為兩組，在基礎(chǔ)藥物治療基礎(chǔ)上，治療組給予丹紅注射液40ml／d靜滴，對照組給予金納多注射液20ml／d靜脈滴注，均連續(xù)用藥4周。治療前、后由專人進(jìn)行簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）、臨床癡呆量表（CDR）及全面衰退量表（GDS）的評定。結(jié)果治療4周后，兩組 MMSE、CDR評分均較治療前顯著提高，GDS評分顯著降低，但治療組MMSE和CDR評分改善情況優(yōu)于對照組。丹紅注射液較金納多注射液能更顯著地改善患者的認(rèn)知功能和癡呆程度。甘泉等［19］通過對31例淤血內(nèi)阻型VD患者采用醒腦靜注射液治療，3周后常規(guī)腦電圖普遍改善，主要表現(xiàn)為腦波（α、θ波）頻率增加，波幅（θ波）增高，提示醒腦靜有改善腦功能和腦液循環(huán)作用。此外還有應(yīng)用葛根素、丹參酮等藥物治療血管性癡呆者，也取得一定療效。

3 針刺治療

幾年來針灸治療老年癡呆病，主要選督脈、膽經(jīng)、心包經(jīng)、心經(jīng)、胃經(jīng)等穴位為主穴。主穴主要選用百會(huì)、風(fēng)池、神門、大椎等。選用膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、胃經(jīng)、任脈及心包經(jīng)等的穴位為配穴。配穴主要是太溪、足三里、豐隆、太溪、太沖、合谷、三陰交、神門及腎俞等。陳香妹等［20］將66例血管性癡呆患者隨機(jī)分為兩組，治療組采用針刺治療，對照組靜脈滴注單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液治療，用長谷川癡呆修改量表（HDS）測評。結(jié)果治療組顯效9例，有效22例，無效1例，惡化0例，總有效率96.88%；對照組顯效6例，有效20例，無效4例，惡化1例，總效率83.87%，兩組總有效率比較有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。治療組在提高HDS評分方面與對照組比較有高度統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.01）。說明針刺治療血管性癡呆療效確切。史洪潤等［21］采用針刺井穴改善VD患者認(rèn)知功能和行為能力。治療組：井穴點(diǎn)刺，取十二經(jīng)井穴，藥物給予胞二磷膽堿、吡拉西坦等治療，對照組僅以藥物治療，兩組在治療過程中均配合對患者的記憶、思維和動(dòng)作訓(xùn)練。治療組認(rèn)知能力和社會(huì)行為能力改善總有效率分別為87.1%和93.5%，對照組分別為51.6%和74.2%。證明治療組在改善VD患者認(rèn)知功能和行為能力方面有顯著效果。李巖等［22］用針刺療法對VD患者進(jìn)行治療，治療組用針刺法治療，取穴神庭、上星、本神（雙）、頭維（雙）、率谷（雙）、四神聰、百會(huì)等穴位，對照組口服都可喜。治療組總有效率比對照組總有效率高6.67%，可以得出結(jié)論是針刺療法對VD患者在改善腰膝酸軟、倦怠思臥、表情呆板、思維遲鈍、小便失禁等臨床癥狀方面效果要優(yōu)于單純口服都可喜。針灸治療VD疾病療效肯定，而且其本身不具有藥物的毒副反應(yīng)，值得進(jìn)一步深入研究。

4 討論

近年來，各國學(xué)者都在深入開展VD的防治研究，以期延緩或阻止癡呆程度的加重，改善記憶功能，改善和提高患者的生存質(zhì)量。目前中醫(yī)學(xué)對血管性癡呆達(dá)到共識(shí)的是其多發(fā)于中風(fēng)之后，病位在腦，涉及心、肝、脾、腎，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，其中腎為VD的重要發(fā)病基礎(chǔ)，病因由虛、淤、痰等方面，最終導(dǎo)致腦絡(luò)淤塞，髓海失養(yǎng)，靈機(jī)失用而成癡呆。中醫(yī)湯劑、針灸、成藥、針劑提供了多種治療手段、方法。中藥用補(bǔ)腎、填精、益智治其本，益氣化痰、活血祛淤治其標(biāo)，能夠改善智力水平和提高社會(huì)適應(yīng)能力。針灸基本治療原則也是調(diào)神、補(bǔ)虛、化痰、祛淤，特別是穴位治療方法多樣且效果顯著。中醫(yī)藥治療VD具有獨(dú)到的優(yōu)勢，但要取得突破性進(jìn)展，還需要科研思路和方法的客觀性、科學(xué)性與規(guī)范化的提高，加強(qiáng)中藥對本病研究的深度與廣度，深入開展有關(guān)中醫(yī)治療本病的臨床研究。

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