王娟娟 楊蘭馥 上海市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所 200031

臨床路徑是20世紀80年代美國醫(yī)療機構為順應當時醫(yī)院內部和外部環(huán)境的改變而產生的，它是一種可提高醫(yī)療質量、降低醫(yī)療費用、提升醫(yī)院競爭力的新型單病種管理模式［1］。在美國近60%的醫(yī)院使用臨床路徑，病種已不局限于外科手術病種，而是從外科向內科、從急性病向慢性病、從院內向社區(qū)醫(yī)療服務、從單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理擴展。近幾年，國內也開始對臨床路徑進行理論探討和應用研究。截至發(fā)稿前，衛(wèi)生部已下發(fā)22個專業(yè)222個病種臨床路徑，現(xiàn)針對進行臨床路徑管理中的優(yōu)劣勢以及制定實施過程中產生的問題進行分析討論。

1 臨床路徑管理的優(yōu)勢

1.1 標準化治療 臨床路徑目前主要以規(guī)范合理的住院天數(shù)及其相關檢查與治療項目為優(yōu)勢，能夠最大程度上減少患者住院期間因醫(yī)護人員治療程序和方法的不同而導致結果的差異。在采用臨床路徑進行治療的過程中，參與臨床路徑實施的各類人員能熟知其在整個流程中承擔的角色，從而對患者采取標準化的治療。

1.2 費用和成本

1.2.1 住院費用：各大醫(yī)療機構均將不同病種的臨床路徑納入應用研究，數(shù)據(jù)表明，大部分臨床路徑的應用均能降低患者住院天數(shù)，減少患者住院費用。北京醫(yī)院協(xié)會組織23家醫(yī)院開展了北京地區(qū)按DRGs付費和臨床路徑應用研究，結果表明子宮肌瘤臨床路徑實施后，使平均住院天數(shù)縮短1.97d；平均住院費減少1396.7元；腦梗死臨床路徑實施后，住院天數(shù)縮短2.77d，平均費用下降11870.84元，患者檢查比例減少，感染率、消化道出血率均明顯下降［2］。武警總醫(yī)院對ChiariⅠ畸形合并脊髓空洞癥手術治療的患者進入臨床路徑，傳統(tǒng)方式進行治療的患者作為對照組進行比較，采用臨床路經可降低住院費用，提高醫(yī)院社會效果［3］。

1.2.2 成本核算：臨床路徑為病種醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)。醫(yī)院按病種成本核算能夠將診療整個過程的成本明確化，減少不必要的醫(yī)療行為，控制患者就醫(yī)成本［4］。

1.3 醫(yī)護人員

1.3.1 醫(yī)師參與：臨床路徑的實施要求醫(yī)生向患者進行疾病預防教育、健康咨詢等，能使醫(yī)生和患者的交流更加全面。增加了醫(yī)生接觸患者的時間，改善了醫(yī)患關系，充分體現(xiàn)了以患者為中心的人性化的服務理念，對患者的照顧過程更全面［5］。

1.3.2 護士參與：臨床路徑培養(yǎng)護士工作的主動性，護士工作的隨意性減少，患者對治療的依從性提高，廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院對糖尿病住院患者、甲狀腺瘤切除術及子宮肌瘤全切術患者實施臨床護理路徑和健康教育，效果較好［6］。濟寧醫(yī)學院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院將臨床路徑與親情護理相結合，應用于甲狀腺瘤切除術患者，縮短了住院天數(shù)和術前等待時間［7］。

1.3.3 醫(yī)院各部門合作：臨床路徑需要醫(yī)院各個部門的參與，其實施促進院內各部門、各專業(yè)人員的溝通合作。在進行以臨床路徑為基礎的管理中加強了對病種質量管理的功能。同時由于臨床路徑的實施需要建立在電子病歷的基礎上，通過總結個案差異時，更利于發(fā)現(xiàn)在實施臨床路徑中的差錯環(huán)節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)住院管理系統(tǒng)的不足，有利于下次改進。

1.4 患者參與

1.4.1 接受健康教育，參與治療：臨床路徑將某一病種患者的治療目標明確化，在實施過程中要求醫(yī)生向患者講解有關疾病問題和治療要求，患者清楚每天進行的檢查和治療，知道何時接受何種診療，在了解自己病情的同時也使患者能夠積極的配合醫(yī)療工作計劃，能變被動為主動，在醫(yī)療的過程中，在一定程度上增進了患者的自護能力［5］。

1.4.2 知情同意（倫理學意義）：臨床路徑的范圍服務模式有利于“為人民健康服務”醫(yī)德價值目標的實現(xiàn)，從其診療過程中的各個環(huán)節(jié)都能體現(xiàn)出“人本主義”的醫(yī)學倫理原則，同時對患者進行健康教育的過程，有利于“知情同意”原則的實現(xiàn)，充分尊重了患者的知情權和自主權［4］。

1.5 疾病研究

1.5.1 推進對疾病的認識和診療水平的提高：通過對某一病種臨床路徑進行調研到實施，對提高醫(yī)療技術水平有一定的作用。醫(yī)師在實施過程中，對臨床路徑中出現(xiàn)的變異進行及時處理，并進行分析和研究，不斷修改和完善臨床路徑，這是不斷提高對疾病的診療水平的過程，對推動醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展有很大促進作用［5］。

1.5.2 教學相長：臨床帶教是實習醫(yī)師提高臨床經驗，促進理論知識轉變?yōu)榕R床技能的過程，臨床路徑的實施能讓實習醫(yī)師更直觀的了解某一病種的診治全過程，更容易獲取現(xiàn)代診治模式的相關知識?；谂R床路徑的帶教，實習醫(yī)師能更客觀了解與掌握疾病的診治處理，縮短實習醫(yī)師在病房扮演角色的時間［4］。

2 臨床路徑管理中的劣勢和存在問題

2.1 研究方面 研究深度不足，1996年臨床路徑就以“關鍵路徑”的名稱引入國內，然而至今為止大部分研究是探討對其認識和組織實施的對策，以普及宣傳其概念、理論基礎及組織實施方法為目的，應用及經驗總結涉及面窄、深度不夠，僅限于實施過程的結果分析及經驗總結［7］，對臨床路徑在醫(yī)院實施過程中產生的各種問題探討不全面。

2.2 制度方面 臨床路徑是在美國醫(yī)療費用急劇上漲，政府醫(yī)療系統(tǒng)和國家財政面臨巨大壓力的背景下產生的，是順應美國政府支付政策改變的產物［8］，然而我國的醫(yī)療費用高漲的情況和美國不近相同，且各種客觀因素存在著巨大的差別，希望采用引入臨床路徑的方法減輕我國醫(yī)療費用高漲的壓力可能會流于形式。再次，與美國相比，中國的衛(wèi)生資源存在極度不平衡性、醫(yī)療服務水平存在極大的差距、醫(yī)療保健觀念存在極大的差別、醫(yī)療付費方式存在多樣化、人們的醫(yī)療需求存在著很大不同［8］。這就使中國引進臨床路徑的目的必然要有所不同，不能照搬，不能單純模仿，但可以引進其理念與方法，與中國的國情相結合。

2.3 制定方面 標準化有難度。

2.3.1 標準化出入徑：臨床路徑標準的制訂一定要符合醫(yī)院實際和患者疾病的客觀規(guī)律。在疾病診治過程中要嚴格遵守路徑的納入標準和排除標準，對不符合路徑治療的患者不納入，允許部分已經進入路徑而因一個或多個理由終止路徑。為此，制訂臨床路徑及納入、排除標準時，要充分論證和循證，特別是要作大量病例分析，保證路徑的科學性和實用性［4］。

2.3.2 臨床路徑并非行為標準化：臨床路徑不是一種行為標準，它只是一種指導或建議，并不針對某一個醫(yī)生或患者，而是為特定病種的通常情況設計開發(fā)的，用以建立臨床醫(yī)療護理工作的最佳流程。考慮到疾病的復雜性，臨床路徑允許有20%左右的病例偏離路徑的安排［4］。

2.4 實施方面

2.4.1 醫(yī)師：臨床路徑是一種有限的個性化治療方案，完善的實施需要長時間的磨合和一定的經費投入，然而隨著衛(wèi)生部下發(fā)多病種的臨床路徑之后，臨床路徑的實施成為醫(yī)院的一個常用標準，在此情況下醫(yī)務人員往往易循著固定的模式去觀察思考問題，限制了發(fā)散性思維，降低了突發(fā)事件的處理能力［9］。對于醫(yī)師而言，限制了其診療的自主性，干涉其診療活動，醫(yī)師會因此積極性不高、從而參與意識不強。且隨著醫(yī)療新技術、新方法的不斷出現(xiàn)，臨床路徑如果不隨之不斷更新，會大大限制醫(yī)師治療水平的提高。

2.4.2 護士：臨床路徑提供了可供考查的工作流程（以診治措施為主），利于任務的完成，但容易將護士的工作模式化，更注重患者生理意義上的康復，有所違背整體護理以人的健康為中心的服務宗旨。不能由于臨床路徑的工作流程太明確而缺乏對患者交流與溝通，將護理工作僅限于完成臨床路徑中的某一護理步驟。

2.4.3 教學：在臨床帶教過程中臨床路徑一方面給予實習醫(yī)師對某一病種的診治更直觀的認知，另一方面臨床路徑可能會影響到臨床試驗以及實習醫(yī)師的獨立思考能力和鉆研能力，抑制實習醫(yī)師探索和創(chuàng)新。

2.4.4 基層醫(yī)療機構：臨床路徑是與循征醫(yī)學密切結合的，同時臨床路徑的實施還需要建立在電子病歷的基礎上，循證醫(yī)學在我國的普及還遠遠不夠，計算機等輔助條件許多醫(yī)院也難以做到。從理論上講，越是基層醫(yī)院越需要標準的規(guī)范。然而基層醫(yī)院受經費的限制，以及缺乏專家經驗，醫(yī)院決策層往往不愿嘗試［4］。

2.4.5 醫(yī)療糾紛：在出入徑發(fā)生偏離的情況下，患者會容易產生疑惑，糾紛易隨而之產生。這就要求在進入臨床路徑時，醫(yī)生應加強對患者的宣教，告知患者治療中的不可知因素很多，發(fā)生偏離的情況在所難免，治療的最終方案應根據(jù)實際病情決定。同時要求醫(yī)生在發(fā)生偏離病例時必須做好記錄說明，做好自身保護，同時也利于臨床管理委員會評價和改進路徑［4］。

2.5 其他 在制定實施臨床路徑的過程中還存在著一系列例如實施臨床路徑所消耗的時間、費用等成本核算問題，臨床路徑法律地位和效力尚未明確等問題需要研究以及解決。臨床路徑是一個非常好的管理理念與工作方法，如能將之與中國國情相結合，將其精髓用于我國醫(yī)院管理，建立適合中國醫(yī)療體制改革的臨床路徑管理模式，必能促進中國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。臨床路徑管理在我國正剛剛起步，與此同時，如何將臨床路徑管理為衛(wèi)生行政部門所用，對醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為的質量開展監(jiān)管是一個值得探索的課題，衛(wèi)生監(jiān)督管理模式如何順應臨床路徑管理的發(fā)展更是其重點難點。

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