金 艷，胡 波

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430056）

膀胱癌在美國其發(fā)病率占男性癌癥發(fā)病率的第4位、女性癌癥發(fā)病率的第11位，并且在過去30年中有逐年增加的趨勢，尤其是非肌層浸潤型膀胱癌。在我國，膀胱癌一直是泌尿外科最常見的惡性腫瘤。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）是診斷和治療非肌層浸潤型膀胱癌（NMIBC）的金標(biāo)準(zhǔn)。國外的研究人員發(fā)現(xiàn)雖然TURBT是一種有效的治療方法，但約45%的病人在術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，并且有3%～15%的病人發(fā)展為肌層浸潤型或發(fā)生轉(zhuǎn)移。因此單依靠經(jīng)尿道切除癌腫是不夠的，根據(jù)病人和腫瘤病理特性，一部分病人接受膀胱灌注治療可以取得非常好的療效。本院泌尿外科門診在2008年1月－2011年1月對123例非肌層浸潤型膀胱癌術(shù)后患者定期進(jìn)行膀胱內(nèi)灌注治療，治療后經(jīng)隨訪觀察，效果滿意，現(xiàn)將治療體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組123例，男96例，女27例；年齡45～84歲，平均55歲；均行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，手術(shù)順利，所有病例術(shù)后經(jīng)病理切片證實(shí)均為移行細(xì)胞癌。

1.2 灌注方法

術(shù)后1周開始定期膀胱內(nèi)灌注，采用吡柔比星30g＋5%GS50mL混勻，常規(guī)方法灌注，囑患者分別采用俯臥位、仰臥位、左側(cè)臥位和右側(cè)臥位，保留1～2h后排尿，每周1次，共8次，之后每月1次，總療程共1年。第一次可以由醫(yī)生完成灌注，之后的后續(xù)治療可以由護(hù)士完成灌注治療。

2 灌注流程

2.1 心理輔導(dǎo)

由于患者為腫瘤病患，心里負(fù)擔(dān)重，情緒比較悲觀，對疾病的認(rèn)識不夠，緊張和焦慮情緒明顯，對治療有較強(qiáng)的抵觸情緒，尤其是在接受手術(shù)治療后，易產(chǎn)生絕望無助的心理，缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心，但多數(shù)病患不會主動和醫(yī)生溝通，所以如果適時進(jìn)行疾病的宣講，尤其是術(shù)后進(jìn)行膀胱灌注等輔助治療的必要性，發(fā)揮患者最大程度的主觀能動性，使其從被動接受治療到主動參與治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵病患積極配合膀胱灌注，保持良好護(hù)患關(guān)系。術(shù)前可以安撫病患情緒，必要時給予鎮(zhèn)靜安眠處理。

2.2 灌注前準(zhǔn)備

2.2.1 解釋說明

向病患和家屬說明操作的必要性，以及可能的并發(fā)癥。

2.2.2 輔助檢查

每次灌注治療前做好相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查如：血、尿和生化檢查，如果發(fā)現(xiàn)病人有全身或泌尿系感染，應(yīng)延緩灌注，進(jìn)行相應(yīng)的抗炎治療。

2.2.3 患者準(zhǔn)備

加強(qiáng)營養(yǎng)，注意休息，調(diào)節(jié)心理，不要過度焦慮緊張。

2.3 膀胱灌注方法

（1）灌注前應(yīng)首先了解患者詳細(xì)病史，如病理診斷、相應(yīng)的檢查結(jié)果、排除某些過敏性疾病或嚴(yán)重的心腦血管疾病，依據(jù)腫瘤病理分型選擇合適的化療藥物，選擇合適溶媒，充分溶解藥物，由于化療藥物的細(xì)胞毒性，操作時應(yīng)佩戴手套，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，灌注用化療藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。

（2）灌注時間的選擇和灌注時注意事項(xiàng)：可以在術(shù)后24h即進(jìn)行灌注，多數(shù)采用術(shù)后一周進(jìn)行，患者灌注前4h禁水或在輸液后2h灌注，灌注前囑患者排空小便，再次向患者交代灌注時注意事項(xiàng)，緩解患者緊張情緒，選擇型號合適的導(dǎo)尿管，對尿道和導(dǎo)尿管進(jìn)行充分潤滑，必要時尿道局部麻醉，插入尿管時動作應(yīng)輕柔，切勿使用暴力。導(dǎo)尿管與注射器應(yīng)銜接緊密，不會有藥液外溢。藥物注射完畢后再從導(dǎo)尿管中注入生理鹽水（約10m／L），使藥液能全部注入膀胱內(nèi)，保證不進(jìn)入尿道而損傷尿道粘膜或浪費(fèi)藥物。

（3）拔出導(dǎo)尿管后囑患者灌注后3日內(nèi)每日飲水4000mL左右，起到自然沖洗的目的，降低尿道內(nèi)藥物濃度，減輕藥物對尿道粘膜的損傷。

2.4 膀胱灌注不良反應(yīng)的觀察及預(yù)防

2.4.1 化學(xué)性膀胱炎

主要是由于化療藥物刺激性大，刺激損傷粘膜中的神經(jīng)及血管，引起血尿、尿痛等排尿不適，囑患者灌注結(jié)束后適當(dāng)休息，繼續(xù)多飲開水，3天內(nèi)飲水量在4000mL／天，必要時采用止血藥物對癥治療。

2.4.2 緊張焦慮

多由于插管時疼痛不適或灌注后憋尿不適引起的，患者可有頭暈、大汗，預(yù)防主要是術(shù)前加強(qiáng)解釋說明，操作時輕柔，也可在灌注后播放舒緩音樂和其他娛樂方式，轉(zhuǎn)移患者注意。

2.5 灌注后

2.5.1 飲食指導(dǎo)

營養(yǎng)支持，飲食結(jié)構(gòu)多樣化。

2.5.2 復(fù)查指導(dǎo)

囑患者堅(jiān)持定期復(fù)查，盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)。

3 結(jié)果

術(shù)后隨訪患者108例，全部可以耐受膀胱灌注，無明顯不適感和藥物不良反應(yīng)，有6例術(shù)后出現(xiàn)一過性血尿，患者可以耐受，自行消失。

4 結(jié)語

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～70%，其中10%～30%的復(fù)發(fā)病例惡性程度增高［1］。使用術(shù)后膀胱內(nèi)灌注化療，可以殺傷殘余腫瘤細(xì)胞，降低和延緩腫瘤復(fù)發(fā)，防止腫瘤向深層浸潤，目前已經(jīng)成為非肌層浸潤型膀胱癌患者術(shù)后普遍采用的輔助治療措施。本組123例膀胱癌術(shù)后患者，進(jìn)行膀胱灌注化療藥物，對病人打擊小，病人耐受性高，可以長期堅(jiān)持治療。吡柔比星（THP）膀胱灌注可抑制腫瘤免疫逃逸，提高機(jī)體免疫力，用于控制非肌層浸潤型膀胱癌的術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)效果良好，且無明顯全身毒副反應(yīng)［2］。

膀胱灌注化療是一種需要醫(yī)患、護(hù)患密切配合的長期的治療方法，通過加強(qiáng)對患者健康宣講，加強(qiáng)溝通和理解，增強(qiáng)患者信心，可以使患者更好地配合治療，從而減少治療并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。

［1］吳階平.泌尿外科［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)出版社，1993：453－457.

［2］孫宏斌.毗柔比星膀胱灌注治療膀胱腫瘤［J］.臨床泌尿外科雜志，2002，17（6）：284－285.