楊青，馬林，陳東生

(1.湖北省棗陽市第一人民醫(yī)院藥劑科，441200;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院藥劑科，武漢430022)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種累及全身多系統(tǒng)、器官的自身免疫性疾病，我國SLE發(fā)病率約為70例/10萬人，多發(fā)于青年女性。狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)是SLE并發(fā)的腎臟損害，是SLE最常見且嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)之一。筆者就1例狼瘡性腎炎治療中的臨床藥學(xué)服務(wù)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 病史 患者，女，30歲。身高161cm，體質(zhì)量48 kg。于1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼水腫，伴尿頻，無尿急、尿痛，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，無心慌胸悶，無咳嗽、咯痰。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予青霉素鈉靜脈滴注治療1周后，無明顯緩解，遂來華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院就診。門診檢查:尿隱血(BLD)+++、尿蛋白質(zhì)(PRO)+++;可提取核抗原(extractable nudear antigen，ENA)全套:抗核抗體(antimuclear antibody，ANA)(+)、抗雙鏈 DNA(ds-DNA)(+);補(bǔ)體:C30.28 g·L-1，C40.03 g·L-1;血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)3.0 ×109·L-1，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)78 g·L-1。門診診斷為 LN，為求進(jìn)一步診治收入院。

患者患病初，精神、食欲較差，睡眠欠佳，體力下降，體質(zhì)量無明顯變化，大便正常，小便量可。既往史:無特殊，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、高血壓、糖尿病等病史。個(gè)人史:無特殊，適齡結(jié)婚，子女體健。家族史:否認(rèn)家族性遺傳疾病。變態(tài)反應(yīng)史:無藥物及食物致變態(tài)反應(yīng)史。體檢:體溫 37℃，血壓 120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸率 20次·min-1，脈搏 75次·min-1，神志清楚，體檢合作，貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音清，無干濕性啰音，心率75次·min-1，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無扣痛，雙下肢無水腫。

1.2 入院后輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查ENA全套:ANA(+)，1∶3 200斑點(diǎn)，抗 dsDNA(+);補(bǔ)體:C3為0.28 g·L-1，C4為 0.03 g·L-1;血常規(guī):WBC 3.0 ×109·L-1，Hb 78 g·L-1;肝功能:總蛋白(total protein，TP)57.1 g·L-1，清蛋白(albumin，ALB)30.3 g·L-1，尿酸(uric acid，UA)462.7 μmol·L-1;腎功能:血液尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)25 mmol· L-1，肌 酐(creatinine，Cr)169 μmol·L-1;尿常規(guī):BLD+++、PRO+++;尿篩選:NAG 47.5 U·L-1;尿細(xì)胞學(xué):PRO+++，紅細(xì)胞(red blood cell count，RBC)形態(tài) 40%面包圈型，管型2～4/HP;24 h尿蛋白定量:7 178.5mg;空腹血 糖:5.9 mmol·L-1。電 解 質(zhì):鈣 離 子(Ca2+)2.03 mmol·L-1;凝 血 酶 原 時(shí) 間 (prothrombin time，PT)+活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)(-);抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)(-);抗(glomerular basementmembrane，GBM)抗體(-);乙肝三系(-)。

雙腎B超:雙腎實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，體積稍增大。腎臟穿刺檢查，電鏡下毛細(xì)血管基底膜內(nèi)皮細(xì)胞下可見塊狀電子致密物沉積，系膜基質(zhì)增生，系膜區(qū)可見較多致密物沉積，系膜基質(zhì)增生，系膜區(qū)可見較多致密物沉積;光鏡:“白金耳”，浸潤細(xì)胞＞5個(gè)/球，球囊黏連，腎小球膜增生樣病變;免疫熒光:IgG(++)，IgM(++)，IgA(+++)，3C(+++)，C1q(++)及毛細(xì)血管袢顆粒狀沉積(滿堂亮)。

1.3 臨床診斷 該例患者診斷患有SLE，LN。

2 治療原則

該例LN患者治療應(yīng)包括:抑制免疫反應(yīng)，減輕腎小球炎癥反應(yīng)，改善血液高凝狀態(tài)，預(yù)防及延緩腎功能惡化。

3 用藥方案

口服金水寶膠囊、黃葵膠囊等中成藥制劑護(hù)腎治療;口服生血寧片糾正貧血;靜脈滴注前列地爾注射液改善微循環(huán)、抗凝;大劑量糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍沖擊抑制免疫，控制LN活動(dòng);沖擊治療后繼續(xù)口服甲潑尼龍片鞏固維持療效。本治療方案合理有效，患者入院15 d后體征平穩(wěn)，不適癥狀好轉(zhuǎn)，出院后帶藥繼續(xù)治療。

4 住院期間的藥學(xué)服務(wù)

藥師堅(jiān)持每天藥學(xué)查房，和患者面對面交流溝通，及時(shí)了解用藥效果和可能的不良反應(yīng)。早上提前15 min上班到病房測量血壓，該患者住院期間血壓一直平穩(wěn)正常，基本保持約在120/80 mmHg。

患者入院第2天出現(xiàn)發(fā)熱(體溫38.4℃)，并伴有咽痛和輕微咳嗽，因第3天欲行腎活檢穿刺術(shù)，需及時(shí)抗感染治療。由于頭孢呋辛鈉皮試呈陽性，醫(yī)師選用對敏感病原菌所致的呼吸道感染和泌尿系統(tǒng)感染均有效的加替沙星0.4 g，靜脈滴注，qd。藥師提示該藥主要以原型經(jīng)腎臟排出，考慮患者腎功能受損(肌酐清除率32.5 mL·min-1)，需慎用，減量為0.2 g，靜脈滴注，qd［1］，臨床醫(yī)生予以采納。經(jīng)治療，第4天患者體溫恢復(fù)正常(體溫36.6℃)，無咳嗽咽痛，腎活檢后亦未感染發(fā)生。第6天停止使用加替沙星。

腎活檢穿刺術(shù)是一項(xiàng)創(chuàng)傷性的檢查，但在腎臟疾病的診斷、治療和預(yù)后判斷中有極其重要的地位，是確定腎臟疾病的病理類型和病變程度的“金指標(biāo)”。根據(jù)衛(wèi)生部公布的LN行腎穿刺活檢臨床路徑(2009年版)［2］，腎活檢前需控制血壓、護(hù)腎、停止抗凝藥物，必要時(shí)可止血及抗感染。藥師在術(shù)前1 d查房時(shí)即提醒醫(yī)生暫時(shí)停用抗凝藥物，予以采納。在止血藥的選擇上，藥師建議使用蛇毒血凝酶，因該藥在完整無損的血管內(nèi)無促進(jìn)血小板聚集的作用，也不激活血管內(nèi)凝血因子XⅢ，因此在體內(nèi)不致引起彌散性血管內(nèi)凝血，不會(huì)導(dǎo)致血栓形成［3-4］。這對大量蛋白尿患者的血液高凝狀態(tài)是有利的。術(shù)后使用蛇毒血凝酶2 000 U+5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，qd。3 d后停用止血藥，繼續(xù)使用前列地爾注射液10μg+5%葡糖糖注射液250 mL，靜脈滴注，qd，抗凝治療。

LN首選治療藥物是糖皮質(zhì)激素，藥師對患者詳細(xì)交代激素治療的意義和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，消除患者的心理包袱?；颊咴谌朐旱?天行大劑量糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍琥珀酸鈉1.0 g，靜脈滴注，qd)沖擊治療，連續(xù)3 d。期間，藥師每天詳細(xì)詢問患者睡眠、飲食、大便等情況，以便發(fā)現(xiàn)激素的不良反應(yīng)及時(shí)處理。第10天患者訴胃部不適，查大便未見潛血，疑為使用糖皮質(zhì)激素發(fā)生的不良反應(yīng)。藥師建議口服奧美拉唑膠囊20 mg，po，qd，次日患者胃部不適好轉(zhuǎn)。

沖擊治療后藥師建議選擇口服甲潑尼龍片+來氟米特片的治療方案［5］。來氟米特是一種新型免疫抑制藥。國內(nèi)外大量循證醫(yī)學(xué)證明新型免疫抑制藥如環(huán)孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯、來氟米特等，聯(lián)合激素治療LN均取得一定的療效［5］。環(huán)孢素和他克莫司的個(gè)體差異較大，需定期監(jiān)測血藥濃度，長期治療無疑加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且腎毒性也相對較大。嗎替麥考酚酯不需監(jiān)測血藥濃度，但價(jià)格昂貴。從治療效果和經(jīng)濟(jì)角度來說來氟米特更適合該患者。此病例因白細(xì)胞相對較低(WBC 3.0×109·L-1)而未選擇環(huán)磷酰胺。但在使用來氟米特中，也必須定期查肝功能和白細(xì)胞，WBC＜3.0×109·L-1時(shí)則需減量。在用法用量上，藥師認(rèn)為聯(lián)合用藥維持治療時(shí)甲潑尼龍片應(yīng)該適當(dāng)減量，降低糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)，建議給予中等劑量24 mg，po，qd;來氟米特片使用時(shí)快速達(dá)到有效血藥濃度，前 3 d 應(yīng)為 50 mg，po，qd，以后調(diào)整為 20 mg，po，qd。上述建議醫(yī)師均予以采納并執(zhí)行醫(yī)囑。第15天復(fù)查肝、腎功能，TP 57.1 g·L-1，ALB 33 g·L-1，UA 462.7 μmol· L-1，BUN 21.1 mmol· L-1，Cr 157 μmol·L-1;WBC 3.0 ×109·L-1;患者體征平穩(wěn)，未訴特殊不適，予以帶藥出院繼續(xù)治療。

5 出院用藥教育

交代患者出院后繼續(xù)治療，需定期查血、尿、肝腎功能和白細(xì)胞，監(jiān)測Ca2+、鉀離子(K+)等電解質(zhì)水平，必要時(shí)補(bǔ)充鈣劑，防止出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。糖皮質(zhì)激素的用法用量必須嚴(yán)格按照計(jì)算的時(shí)間和方法進(jìn)行，不能隨意減量或停藥。必要時(shí)來院復(fù)查。LN患者應(yīng)避免日曬，飲食清淡為主，補(bǔ)充營養(yǎng)，注意休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免勞累。

6 總結(jié)

臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員在帶教老師的指導(dǎo)下，通過學(xué)習(xí)腎內(nèi)科臨床專業(yè)知識(shí)和提供臨床藥學(xué)服務(wù)，在與患者溝通及為臨床醫(yī)生提供合理用藥建議上取得一定的信任度，但與衛(wèi)生部培訓(xùn)要求還有一定的距離，需在今后的培訓(xùn)學(xué)習(xí)中不斷提高自身專業(yè)素質(zhì)和藥學(xué)服務(wù)水平。

［1］ 關(guān)于施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［2］ 生部辦公廳關(guān)于印發(fā)腎臟內(nèi)科專業(yè)4個(gè)臨床路徑的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］226號(hào).

［3］ 四川美康醫(yī)藥軟件開發(fā)公司.藥物臨床信息參考［M］.成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社，2007:1047-1048.

［4］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:568.

［5］ 諶貽璞.腎內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:105-108.