陳 靜，顧文華，陳盛新，舒麗芯

(第二軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)院，上海 200433)

突發(fā)事件應(yīng)急藥材保障中藥材品種需求特點(diǎn)和選擇的思考

陳 靜，顧文華，陳盛新，舒麗芯

(第二軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)院，上海 200433)

目的探討突發(fā)事件衛(wèi)勤保障藥品品種體系建設(shè)，提高突發(fā)事件的藥材保障效率。方法對(duì)突發(fā)事件藥材需求特點(diǎn)進(jìn)行分析，確定藥材選取的范圍、原則和遴選時(shí)應(yīng)注意的問題。結(jié)果和結(jié)論突發(fā)事件藥品選取工作關(guān)系到整個(gè)衛(wèi)勤保障的成敗，只有按照科學(xué)合理、有效經(jīng)濟(jì)的原則進(jìn)行,才能為藥品保障系統(tǒng)發(fā)揮更強(qiáng)更有力的支撐作用。

突發(fā)事件；藥材保障；藥材;需求

經(jīng)濟(jì)與技術(shù)的高速發(fā)展，帶來了自然與生態(tài)環(huán)境的破壞，突發(fā)的重大災(zāi)害不斷發(fā)生；由于政治經(jīng)濟(jì)文化領(lǐng)域的沖突，以及恐怖事件導(dǎo)致的人為災(zāi)難時(shí)有發(fā)生。這些自然的和人為的災(zāi)難一旦發(fā)生，就會(huì)對(duì)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)、政治、文化的穩(wěn)定發(fā)展以及人們的身心健康和生命安全造成極大的傷害和影響，這是人類在新世紀(jì)要面對(duì)的不可忽視的重大公共衛(wèi)生問題[1]。

應(yīng)急藥材保障是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件至關(guān)重要的保障環(huán)節(jié)，決定著應(yīng)急保障的質(zhì)量和效果，近年來也越來越受到關(guān)注。要想達(dá)到“精確型”藥材供應(yīng)保障的目標(biāo)，如何遴選出安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥品是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而突發(fā)事件藥材的遴選工作較其他藥品目錄的遴選有著較大的不同，它不僅考慮突發(fā)事件發(fā)生地區(qū)的人口結(jié)構(gòu)、地理和氣候環(huán)境因素和疾病模式等一般資料，還要考慮藥材補(bǔ)給方式、任務(wù)的強(qiáng)度和執(zhí)行時(shí)間等因素。本文通過回顧近幾年軍隊(duì)遂行的重大抗冰救災(zāi)、抗震救災(zāi)、抗洪救災(zāi)、恐怖襲擊事件等衛(wèi)勤保障任務(wù)的實(shí)踐，提出突發(fā)事件藥品的選取方法和建議。

1 突發(fā)事件藥材需求的特點(diǎn)

1.1突發(fā)事件種類多樣，藥材品種需求多 目前，我國執(zhí)行的突發(fā)事件的救援任務(wù)包括自然災(zāi)害、事故災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件、社會(huì)安全事件等，從藥品需求角度來看，各類突發(fā)事件疾病的傷病譜和傷病率各有不同，對(duì)藥材的需求存在較大差異。如地震災(zāi)害中，傷員的特點(diǎn)是前期主要以外傷為主，包括骨折、開放性傷、顱腦損傷、擠壓傷、多發(fā)性損傷。外傷傷員基本得到救治后，消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病等內(nèi)科疾病和皮膚病逐漸增多。消化系統(tǒng)疾病以胃炎和腹瀉為主，呼吸系統(tǒng)疾病以上呼吸道感染為主，皮膚病以接觸性皮炎和手足癬為主。災(zāi)區(qū)生活逐漸恢復(fù)正常后精神障礙成為突出問題，主要表現(xiàn)為疲勞、淡漠、失眠、遲鈍、易怒、焦慮、不安等。而水災(zāi)發(fā)病譜顯示，洪災(zāi)后發(fā)病率上升的病種主要是與水污染密切相關(guān)的各種常見疾病和腸道傳染病。如紅眼病、皮炎、腹瀉及痢疾等腸道傳染病，而蟲媒和自然疫源性等其他傳染病的發(fā)病總數(shù)通常不足10%[2]。火災(zāi)致傷通常為燒傷，但燒傷不僅局限于皮膚，還會(huì)導(dǎo)致眼部損傷和呼吸道損傷；另外嚴(yán)重的燒傷還可致燒傷性休克、胃腸道應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、心功能不全、應(yīng)激性糖尿病、腦水腫、急性腎衰、化膿性血栓性靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，突發(fā)事件救治藥材品種需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出某類傷病所需的救治藥品。

1.2突發(fā)事件救援周期長，藥材數(shù)量需求大 突發(fā)事件雖然持續(xù)時(shí)間短，但是事件后的救援工作一般要持續(xù)3～6個(gè)月，加之公共設(shè)施(包括通信、電力、公路、鐵路、機(jī)場(chǎng)等)、衛(wèi)生裝備(救護(hù)車、藥品、擔(dān)架等)常遭到破壞[3]，客觀上給藥材的及時(shí)補(bǔ)給增加了難度，因此，在藥材保障時(shí)需要充分考慮補(bǔ)給的難易程度，隨時(shí)調(diào)整藥材供應(yīng)的數(shù)量。例如，5.12汶川地震發(fā)生后，受傷人數(shù)超過37萬，其中近10萬傷員需要住院治療，重傷人數(shù)超過1.5萬人。如此巨大的受傷人數(shù)帶來極大的藥材需求壓力，特別是在災(zāi)區(qū)大量醫(yī)藥資源受到嚴(yán)重破壞和影響，藥材籌措的困難可想而知。根據(jù)四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的2 338例地震傷員用藥類別和總量的統(tǒng)計(jì)顯示，地震后3周內(nèi)藥材需求數(shù)量巨大，其中以調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡用藥的用量最大(1 922袋)，其后依次為抗感染藥物(1 130支)，生物制品(362支)，止血藥(245支)，鎮(zhèn)痛藥(207支)[4]?？梢?，要在短時(shí)間內(nèi)完成災(zāi)害事件藥材的籌措任務(wù)，不僅需要建立完善的藥材儲(chǔ)備體系，更需要對(duì)各類突發(fā)事件的藥材儲(chǔ)備品種和數(shù)量進(jìn)行充分而深入的研究。

2 突發(fā)事件藥材品種的選取主要依據(jù)

由于突發(fā)事件對(duì)藥材品量的要求較高，不僅要求藥品是經(jīng)過長期廣泛的使用、療效確切、不良反應(yīng)發(fā)生率低、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)合理的品種，而且要求藥品在治療過程中能迅速起效，攜帶和使用方便。目前我國市場(chǎng)上流通的藥品品種有1 900余種，如何從這么多的品種中選取真正有效、安全、經(jīng)濟(jì)的藥品是保證突發(fā)事件藥材保障工作順利完成的重中之重。為合理選擇藥材品種、節(jié)約人力和財(cái)力，結(jié)合各類突發(fā)事件傷病發(fā)生規(guī)律和救治特點(diǎn)，可以考慮從現(xiàn)有的國家或軍隊(duì)的藥品目錄中選擇適當(dāng)?shù)钠贩N進(jìn)行保障，如2009年版的《國家基本藥物目錄》、師以下部隊(duì)藥材目錄等，這樣不僅可以保證藥品的臨床療效、解決藥品的可及性問題，還可便于藥品的儲(chǔ)備和運(yùn)輸。

3 突發(fā)事件藥材保障目錄中藥材選取的原則

3.1安全有效、使用可靠 突發(fā)事件中藥品選擇首先需要考慮那些在臨床長期實(shí)踐中已經(jīng)被證實(shí)安全有效、使用可靠的藥品，例如已經(jīng)列入國家基本藥物目錄的品種、師以下部隊(duì)?wèi)?zhàn)時(shí)常備藥材品種和師以下部隊(duì)?wèi)?zhàn)救藥材品種。國家基本藥物是指醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)保健、計(jì)劃生育等必需的療效確切、安全可靠、適合一國國情的藥物。一般來說，國家基本藥物是需求量最大，效果最好，使用最安全的品種。其次，選擇國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄的品種。基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥是指臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格較低的藥品。第三，選擇師以下部隊(duì)?wèi)?zhàn)備藥材和戰(zhàn)救藥材目錄中的品種。戰(zhàn)備藥材和戰(zhàn)救藥材是能滿足軍隊(duì)在平戰(zhàn)時(shí)的經(jīng)常性醫(yī)療(日常補(bǔ)給)和戰(zhàn)救(戰(zhàn)斗保障)對(duì)藥材的需求。軍用藥材供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)中的品種都是經(jīng)過臨床實(shí)踐充分考驗(yàn)、具有高效、速效、長效并具有多種功能、多用途的藥材。第四，選擇軍隊(duì)特需藥品。軍隊(duì)特需藥品是專用于戰(zhàn)傷和軍事特殊環(huán)境引發(fā)疾病的防治藥品。如創(chuàng)傷止痛片、抗神經(jīng)毒急救自動(dòng)注射針、長效緩釋驅(qū)蚊凝膠、抗核輻射藥品等。按照這樣的原則篩選品種既有利于保障基本醫(yī)療的救治需要，又能合理控制藥品費(fèi)用。

3.2根據(jù)臨床用藥的科學(xué)化和合理化選擇品種 通過對(duì)不同類型的非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)的傷病譜的分析和對(duì)循證藥學(xué)資料的查詢，可以淘汰部分療效不確定的品種。如氨溴索，目前祛痰藥的種類很多，使用最為廣泛的是氨溴索、溴己新兩種，而氨溴索是溴己新的活性代謝產(chǎn)物，在促進(jìn)痰液排出方面明顯優(yōu)于溴己新，且使用方便、安全。根據(jù)救治的效果不同，選用不同的藥物。又如明膠海綿對(duì)創(chuàng)面毛細(xì)血管滲血有止血作用，主要用于創(chuàng)傷止血，其優(yōu)點(diǎn)為大劑量應(yīng)用后不影響凝血機(jī)制，不干擾交叉配血，很少引起變態(tài)反應(yīng)，體內(nèi)存留時(shí)間短[5]。在突發(fā)事件救援中，外科及創(chuàng)傷手術(shù)中廣泛出血與滲血是經(jīng)常遇到的難題，減少出血，對(duì)患者預(yù)后有著重要的影響，明膠海綿在某些方面可發(fā)揮這一重要角色，但明膠是一種異物，可能增加傷口的感染率，尤其是污染的傷口，且黏附性較差，易脫落[6]。因此，可考慮作為注射用血凝酶、酚磺乙胺注射液、氨甲環(huán)酸注射液等止血藥物未獲預(yù)期效果時(shí)的補(bǔ)充止血藥物。

3.3精簡(jiǎn)品種、注重療效 根據(jù)突發(fā)事件的不同特點(diǎn)，結(jié)合《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》，衛(wèi)勤保障必須最大限度地降低傷死率和致殘率，因此，在品種選擇中應(yīng)考慮藥品藥理作用的同時(shí)，結(jié)合藥物動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)尋找合適品種。如在選擇預(yù)防破傷風(fēng)感染的疫苗時(shí)，有破傷風(fēng)抗毒素和破傷風(fēng)人免疫球蛋白兩個(gè)品種，破傷風(fēng)抗毒素系用破傷風(fēng)免疫馬血漿制取的抗毒素球蛋白制劑，對(duì)人體有很強(qiáng)的過敏原性,注射前必須先做過敏試驗(yàn)，觀察30 min，注射部位無明顯反應(yīng)時(shí)才能使用，其過敏反應(yīng)率為5%～30%,目前在一些發(fā)達(dá)國家早已明令禁止使用馬血清破傷風(fēng)抗毒素。而破傷風(fēng)人免疫球蛋白具有無需進(jìn)行藥物過敏試驗(yàn)，且過敏性反應(yīng)率低、效價(jià)高、體內(nèi)半衰期長(3～4周)、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，但是較破傷風(fēng)抗毒素價(jià)格高很多[7,8]。在確定非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)藥品品種過程中，應(yīng)結(jié)合各類行動(dòng)救治的特點(diǎn)，合理、規(guī)范選擇品種。

3.4盡可能選用體小輕便，使用方便的品種 隨著醫(yī)藥市場(chǎng)的不斷發(fā)展和繁榮，不僅藥品的品種在不斷的增加，延長藥品療效、減少服用次數(shù)的新劑型也層出不窮，如貼片、舌下片、緩釋片、控釋片等。因此，在可行的情況下，突發(fā)事件應(yīng)盡量選用新劑型，如二氫埃托啡舌下含片、布洛芬緩釋片、曲馬多緩釋片、嗎啡控釋片等。又如腹瀉病是非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)中的常見病和多發(fā)病，如5.12地震后，截止6月10日，僅四川省彭州市小魚洞鎮(zhèn)就接診腹瀉病例215例。腹瀉可導(dǎo)致脫水,而持續(xù)腹瀉引起營養(yǎng)不良。根據(jù)1975年WHO/UNICEF推出口服補(bǔ)液鹽(ORS)配方配制的標(biāo)準(zhǔn)ORS適用于各種年齡、任何病因引起的腹瀉,且服用方便，經(jīng)濟(jì)，口服無痛苦，病人易于接受，且具有癥狀緩解快等優(yōu)點(diǎn),可以廣泛運(yùn)用于腹瀉病人的救治[9]。

3.5供應(yīng)充分，價(jià)格適宜 由于我國經(jīng)濟(jì)實(shí)力有限，應(yīng)在滿足醫(yī)療救治基本需要的前提下，本著量力而行的原則，根據(jù)市場(chǎng)藥材供應(yīng)和突發(fā)事件發(fā)生時(shí)候籌措情況選擇品種。

3.6堅(jiān)持醫(yī)療救治的連續(xù)性和序貫性 為達(dá)到最佳的救治效果，在選擇救治藥品時(shí)，注意選用品種的連續(xù)性。如抗感染藥物統(tǒng)一為注射用藥、注射液和片劑。品種統(tǒng)一體現(xiàn)了救治的連續(xù)性和繼承性，有利于抗感染效果的發(fā)揮。但同時(shí)考慮了不同救治類型的差別，在給藥途徑和給藥劑量上進(jìn)行了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以滿足救治的需要。

4 突發(fā)事件藥品選取中應(yīng)考慮的問題

4.1兼顧藥品的選擇需求 眾所周知，藥品存在首要需求和選擇需求，主要原因有兩方面，一是不同的患者對(duì)同一類藥物的敏感性不同，藥品使用存在較大的個(gè)體差異；二是對(duì)于同種疾病可以選擇不同類型的藥品進(jìn)行治療。循證評(píng)價(jià)可以做為協(xié)調(diào)藥品的首要需求和選擇需求之間關(guān)系的有效手段，為突發(fā)事件藥品的選擇發(fā)揮重要作用。具體的做法就是通過查找循證藥學(xué)數(shù)據(jù)，獲得不同藥品在治療同一疾病過程中的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性的資料，為選擇非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)藥品品種提供相應(yīng)的臨床基礎(chǔ)。

4.2提高不同類型突發(fā)事件藥材品種的銜接和協(xié)同性 突發(fā)事件情況復(fù)雜，各類行動(dòng)的救援存在明顯差異性，但通過對(duì)不同類型事件傷病譜的分析，我們發(fā)現(xiàn)突發(fā)事件傷病的發(fā)生仍有規(guī)律可循，如外傷治療是各類突發(fā)事件都必須面臨的問題，在選擇治療藥物時(shí)可以盡量選擇相同的品種，以減少藥物儲(chǔ)備和使用過程中的復(fù)雜性。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展日新月異，新藥新劑型不斷涌現(xiàn)，突發(fā)事件藥材品種應(yīng)定期進(jìn)行增刪，可考慮3～5年修訂一次，以適應(yīng)不斷發(fā)展的需要。遴選突發(fā)事件藥材是一項(xiàng)永無完結(jié)的工作，也是一項(xiàng)永遠(yuǎn)進(jìn)取的工作，只有這樣才能把握住藥物發(fā)展脈搏，使它真正成為突發(fā)事件醫(yī)學(xué)救援的用藥指南。

[1] 劉旭華，白宗仁，陳盛新. 軍隊(duì)藥材供應(yīng)站應(yīng)急藥材保障的現(xiàn)狀及改進(jìn)[J]. 藥學(xué)實(shí)踐雜志，2005，23(4)：236.

[2] 劉明恒.災(zāi)害藥材模塊化研究[D].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)，2000.

[3] 周建麗，程乃俊，謝祥紅，等.抗震救災(zāi)藥材保障的難點(diǎn)及對(duì)策[J].人民軍醫(yī)，2008,51(7)：714.

[4] 李 健，徐 颋，劉可欣，等.汶川地震急診患者3周用藥情況分析[J].中國藥業(yè)，2009,18(15)：46.

[5] 許 申.氨溴索的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床肺科雜志，2009,14(8)：1053.

[6] 劉新東.局部用止血藥物在外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥，2004,26(1)：52.

[7] 陳 陽，王文琴.人破傷風(fēng)免疫球蛋白在開放性創(chuàng)傷中的臨床應(yīng)用[J].貴州醫(yī)藥，2005,29(10)：214.

[8] 陳 麗，宋曉巖.破傷風(fēng)抗毒素的安全使用[J].解放軍護(hù)理雜志，1998,15(4)：52.

[9] 葉禮燕,唐向國.口服補(bǔ)液療法的歷史與現(xiàn)狀[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23(7)：558.

2011-01-05

[修回日期] 2011-01-22

Reflectionondemandcharacteristicsandselectionofmedicinalspeciesinemergencypharmaceuticalsupply

CHEN Jing, GU Wen-hua,CHEN Sheng-xin,SHU Li-xin

(Department of Pharmacy Administration, School of Pharmacy, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)

ObjectiveTo investigate the system of emergency medical supply and enhance the efficiency of drug supply in emergency.MethodsCharacteristics of emergency medicine were analyzed, the scope, principles and problems of medicine selection were determined.ResultsandConclusionSelection of emergency drugs was the key factors for medical support. In accordance with scientific, rational, efficient and economic selection principles, the drugs could play a stronger supporting function to the whole medical support system.

emergency; medical supply; drug；demand

上海市重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目資助(B907).

陳 靜(1977-)，女，講師.Tel：(021)81871325，E-mail:cjchen_02@163.com.

陳盛新.Tel：(021)81871323，E-mail:sxchen@smmu.edu.cn.

R821

B

1006-0111(2011)02-0135-03