樸 美 蘭

（延邊大學 人文社會科學學院，吉林 延吉133002）

延邊地區(qū)人口的變遷與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險

樸 美 蘭

（延邊大學 人文社會科學學院，吉林 延吉133002）

近年來，延邊地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展較快，并取得了較好的成績。然而作為中國朝鮮族惟一的聚居地，區(qū)域社會人口變遷對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險事業(yè)帶來了一定影響與隱患。隨著區(qū)域社會經濟衛(wèi)生、生活環(huán)境不斷改善和發(fā)展，人均壽命的逐漸延長，更好地實現(xiàn)醫(yī)療保障形式覆蓋所有居民將有助于區(qū)域社會和諧發(fā)展。

延邊地區(qū)；人口變遷；醫(yī)療消費行為；醫(yī)療保障形式

我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兩個制度組成，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度是社會保障制度的重要組成部分，它對城鎮(zhèn)職工與居民的健康以及經濟和社會發(fā)展有著重要作用，同時也構成社會主義和諧社會建設的重要內容之一。

延邊朝鮮族自治州位于吉林省東部，幅員4.27萬Km2，人口219萬人，下轄8個縣市。自2001年起正式啟動城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，2008年正式實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度以來，取得了較好的成績，促進了區(qū)域社會和諧發(fā)展。至今經過幾年的運行，延邊地區(qū)城鎮(zhèn)職工與居民基本醫(yī)療保險在“廣覆蓋”的指導原則下基本實現(xiàn)了醫(yī)療保險從無到有和在制度上覆蓋所有城鎮(zhèn)居民的目標。參保人群全面覆蓋了城鎮(zhèn)就業(yè)人員、非從業(yè)人員、低保人員、殘疾人、60歲以上老人、學生兒童及40、50人員、靈活就業(yè)人員等群體。得到了社會各界，尤其是城鎮(zhèn)低收入群體的普遍認可和接受。截至2010年，城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)達到642 549人，城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)2010年增至80.3萬人；享受待遇人數(shù)逐年上升，截至2010年延邊地區(qū)城鎮(zhèn)職工享受待遇人數(shù)為58 239人，城鎮(zhèn)居民享受待遇人數(shù)由2008年的16 856人增至2010年的43 302人。①城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金基本維持平衡，在參保擴面、提高報銷比例、實施便民惠民的報銷程序等方面都取得了一定成就。目前，在延邊地區(qū)，參保人口持有延邊通用的社會保障卡，參保人口可在延邊任意一家“兩定”機構持卡就醫(yī)購藥，刷卡報銷。

然而，20世紀90年代以來，伴隨著全球化而至的區(qū)域社會人口變遷，尤其是人口負增長和人口老齡化、人戶分離等現(xiàn)象呈現(xiàn)持續(xù)發(fā)展態(tài)勢。由于人口再生產的慣性，這種趨勢長期持續(xù)下去，將給穩(wěn)步發(fā)展的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險事業(yè)帶來一定的隱患，進而動搖整個社會保障體系。由于人口始終是經濟活動的承擔主體，不同年齡段人口的經濟行為具有“異質性”，即各年齡階段的人口的醫(yī)療需求和醫(yī)療消費具有不同特點，伴隨全球化、市場化而導致的人口變遷、疾病譜的變化以及人們醫(yī)療需求提高等因素都對原有的醫(yī)療保障制度產生了一定影響。

一、延邊地區(qū)人口變遷與城鎮(zhèn)人口醫(yī)療消費行為

醫(yī)療消費行為是指為了滿足個人的健康需要，購買和利用醫(yī)療產品或服務的行為。近年來，作為個人生活消費內容之一的醫(yī)療消費，隨著社會經濟條件的不斷改善和人們生活質量的日趨提升，日益在人們的生活中占據(jù)著重要的位置。然而區(qū)域社會人口變遷對人們日常醫(yī)療消費行為產生潛移默化的影響，進而對民族地區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展帶來一定的隱患和負面影響。

（一）老齡化與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療消費行為

1.延邊地區(qū)人口老齡化

建國以來，延邊朝鮮族自治州人口總量不斷增加，由1949年的835 278人增至2010年的2 190 763人，②人口的性別結構始終維持在國際人口學界公認的“96—104”的正常范圍內平衡發(fā)展；人口年齡結構由建國初期的年輕型逐漸進入成年型。社會撫養(yǎng)比不斷降低，為區(qū)域社會經濟發(fā)展提供了良好的人口環(huán)境。

然而，1990年以來，伴隨著區(qū)域內朝鮮族人口在全國范圍內率先進入老齡化結構，導致延邊地區(qū)人口發(fā)展日益呈現(xiàn)出老齡化和少子化態(tài)勢。根據(jù)全國六普資料顯示:截止到2010年11月4日，在延邊地區(qū)常住人口中，0－14歲的人口比例為9.75%，15－64歲的人口比例為80.41%，65歲及以上的人口比例占9.84%，③即延邊朝鮮族自治州人口老齡化程度遠遠超過了國際人口學界通用標準，人口年齡結構呈現(xiàn)老齡化態(tài)勢。人口的年齡結構完成了從年輕型人口——成年人口型——老年人口型的社會轉變。

2.老齡化對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療消費行為的影響

老年人屬于生理性弱勢群體，隨著生理功能的減退，機體抵抗力的下降，患病率明顯比普通人群高，且大部分為慢性非傳染性疾病，患病率均高于其他各年齡段人群。因而，老年人的醫(yī)療需求量相對較大，醫(yī)療費用支出也較多。據(jù)調查表明，醫(yī)療費用已經成為老年人消費支出中的最重要部分，平均占每月消費的40%左右，而且年齡越大，其醫(yī)療消費支出也越多。

同時，老年人群的醫(yī)療消費支出高于其他群體。作為個人消費來說，消費本身隨著消費者的年齡、生理、職業(yè)和收入的變化而變化。隨著老年人購買力的下降，其生活中的平均消費也減少，但對于醫(yī)療服務和藥品，特別是保健藥品的消費需求明顯增加。老年人由于發(fā)病率上升，醫(yī)藥費不斷上漲。據(jù)日本人口問題研究所的調查，65—74歲的老年人的發(fā)病率為中年人的2倍，為青少年的2—5倍。［1］由于醫(yī)療費用持續(xù)快速增長，加上老年人群享受各級財政補貼比例較高，繳費比例低于其他人群，最終導致參保人群中醫(yī)療保險繳費人群相對縮小，而享受人群相對擴大，區(qū)域人口醫(yī)療消費行為需求持續(xù)擴增。

根據(jù)筆者對延邊地區(qū)城鎮(zhèn)人口進行的問卷調查結果顯示:在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用的主要來源中，自己負擔占49%，醫(yī)保占19%，家庭負擔為29%，子女負擔為3%，④可見，目前居民的醫(yī)療費用主要支出仍是來源于自己和家庭。區(qū)域人口老齡化和老年人醫(yī)療消費行為不斷擴增的局面將直接影響區(qū)域社會和人群的經濟生活。

（二）人口流動與醫(yī)療消費行為

1.延邊地區(qū)人口流動趨于強化

隨著改革開放以來國家戶籍管理制度的放松，原本僵化的勞動力管理體制不斷松動，人口遷移重新活躍并趨于常態(tài)化，延邊地區(qū)人口跨地區(qū)流動日益普遍化。與此相伴隨，產生了中國特有的“人戶分離”現(xiàn)象，即指人口的戶籍所在地和實際居住地不一致的現(xiàn)象。

根據(jù)相關部門統(tǒng)計，截至2010年12月，整個延邊朝鮮族自治州流動人口為114 916人，其中流入人口為53 076人，流出為61 840人。⑤就人口流入地而言，以延吉市、琿春市、龍井市、圖們市為主，表明人口流入問題與長吉圖、延龍圖等國家宏觀發(fā)展戰(zhàn)略和區(qū)域經濟發(fā)展規(guī)劃密切相關。

就人口流出狀況而言，延邊地區(qū)由于地理位置、親緣關系和文化習俗與韓國相近，且本地工資低廉等諸多原因赴韓國打工的朝鮮族日益增多。從朝鮮族遷移人口的年齡性別特征來看，遷移人口的主體是15－44歲的青壯年勞動力人口。在全部遷移人口中，15－44歲人口占全部被調查遷移人口的86.62%。［2］同時，這些人口的流動狀態(tài)呈現(xiàn)延續(xù)狀態(tài)。延邊地區(qū)由于長期經濟欠發(fā)達，工資水平難以迅速提高，而去韓國打工所得卻是原有工資的幾倍，因此出于尋求就業(yè)機會和更好的收入，很多流入韓國的人口選擇長期滯留國外。

就流入延邊地區(qū)的外來人員來看，由于朝鮮族大量出國，導致農村剩余大面積土地，這就為外地農民租種務農提供了客觀條件。同時，民族地區(qū)享有的各種優(yōu)惠政策以及區(qū)域社會特有的消費氛圍也為進城打工的外來人員提供了各種創(chuàng)業(yè)和發(fā)展機會。多數(shù)外來流入人員選擇在延邊地區(qū)持續(xù)生活。

根據(jù)全國第六次人口普查顯示:延邊朝鮮族自治州人口日益向城市和主要經濟帶流動和集中，區(qū)域人口比較多的前4個縣市為延吉市、敦化市、汪清縣、琿春市，分別占延邊人口總量的24.79%、21.29%、11.25%、10.65%；人口密度（人/Km2）比較大的前3個縣市為延吉市、圖們市、龍井市，分別為322、117、80。隨著延龍圖一體化的實施和長吉圖開發(fā)開放先導區(qū)的實施，人口向延龍圖及主要經濟帶流動和集中。［3］

可見，不論是流出人口，還是流入人口，延邊地區(qū)的流動人口多為29—49歲年齡段人口，而這一群體是經濟活動中最活躍的人口，這一年齡人口的經濟行為對區(qū)域社會的發(fā)展產生不可低估的作用。

2.人口流動對城鎮(zhèn)醫(yī)療消費行為的影響

大規(guī)模的人口流動日益強化，尤其是延邊地區(qū)的朝鮮族大量流入韓國，使區(qū)域內獨居老人日益增多。這些獨居老人缺少家庭親人支持和溫暖，缺少照顧，所以更加容易導致身體問題和心理障礙，一旦患病后對醫(yī)療服務的需求和利用則會增加。然而，由于醫(yī)療消費行為的信息不對稱性的特點，老齡患者由于缺少子女在身邊細心指導，在進行就醫(yī)選擇時往往因為信息缺乏，很難做出理性的選擇，在醫(yī)療消費行為上容易受到情感的支配。加上醫(yī)療藥品廣告的轟炸效應以及部分醫(yī)生的誘導，老齡患者更容易接受新藥、貴藥，或者在醫(yī)院開具大處方，開一些不必要的檢測，出現(xiàn)“過度醫(yī)療消費行為”和“供給誘導需求”現(xiàn)象，這樣既損害了老年醫(yī)療消費者的權益，也增加了區(qū)域社會醫(yī)療費用的支出。

同時，延邊地區(qū)居民人均收入不斷增加，城鎮(zhèn)居民消費性支出持續(xù)增長，消費結構進一步改善，消費質量有較大提高。城鎮(zhèn)居民消費結構和觀念從傳統(tǒng)的基本生活消費逐漸向發(fā)展型和享受型消費轉移。人們的醫(yī)療消費行為也發(fā)生了很大變化，由過去簡單的看病治病轉向預防保健，進而導致醫(yī)療消費支出呈急劇上升趨勢，全社會衛(wèi)生消費增長大大快于國民經濟增長。醫(yī)療衛(wèi)生服務的價格彈性是負的，即醫(yī)療衛(wèi)生服務的價格提高，將導致消費減少，反之將導致消費增加。因此，日漸增長的醫(yī)療消費行為將在一定程度上影響居民對衛(wèi)生服務的可及性。

二、延邊地區(qū)人口變遷與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金

（一）人口老齡化與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金

人口變遷尤其是人口年齡結構變化對區(qū)域經濟和消費活動的影響是通過經濟活動人口在總人口中的比重體現(xiàn)的。一般而言，一個國家的國民收入分為積累基金和消費基金兩大部分。在國民收入一定時，積累基金和消費基金存在著此消彼漲的關系。在發(fā)達國家，無論是退休金，還是養(yǎng)老金，都是從經濟活動人口每年新創(chuàng)造的國民收入中分割一部分。隨著人口老齡化和老年人口的增加，社會對老年人口的負擔增加主要表現(xiàn)在社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生等社會福利的支出增加。老齡化給社會保障的開支帶來一定沖擊。在現(xiàn)代社會，養(yǎng)老金、醫(yī)療、福利等社會保障制度實質就是勞動人口在贍養(yǎng)老齡人口。人口老齡化對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的影響主要體現(xiàn)為在直接減少基本醫(yī)療保險基金供給的同時，增加了基本醫(yī)療保險基金支出。

首先，人口老齡化減少了基本醫(yī)療保險基金的積累。根據(jù)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度籌資方式，用人單位和在職職工共同為職工繳納費用，分別為職工工資總額的6%、2%；而根據(jù)1998年國務院頒布的《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，職工退休后個人不繳納基本醫(yī)療保險費，但享受基本醫(yī)療保險待遇。延邊地區(qū)日益加快的人口老齡化態(tài)勢，使得退休人員比例日益增大，區(qū)域城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金繳費總額趨于減少。

其次，人口老齡化增加了基本醫(yī)療保險基金的支出。人口老齡化必然增加基本醫(yī)療保險基金支出，人口老齡化直接導致總人口中老齡人口的絕對數(shù)量增加，而由于老齡人群隨著年齡的增長，身體狀況逐漸下降，老齡人對醫(yī)療保障的需求明顯高于年輕人，因此，老齡化不僅會刺激區(qū)域社會的醫(yī)療消費行為，還會造成基本醫(yī)療保險基金支出增加；再者，隨著延邊地區(qū)人口流動的加劇，家庭功能的日益弱化，許多老齡人口得不到家庭的關懷，導致他們患病的概率提高，也必然會增加基本醫(yī)療保險基金的支出。

再次，老年人口增加所帶來的另一個突出問題就是患病人口，特別是患慢性病老齡人口增加，發(fā)病率高，同時，慢性病病程長，病情復雜，并發(fā)癥多，長期高額的醫(yī)療費用給家庭、個人和社會帶來沉重的經濟負擔。同時，老齡慢性病患者增加直接導致用于老年人的醫(yī)療保險費用大幅度上升，醫(yī)療保險基金的支付風險趨于加大，造成醫(yī)療保險籌資的有限性與使用的相對無限性之間的矛盾。因而，區(qū)域社會老齡化的人口結構對于社會醫(yī)療保險基金的支付能力有重要影響，老齡化對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展帶來了潛在的壓力。

目前，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度主要是現(xiàn)收現(xiàn)付制度。根據(jù)醫(yī)療保險理論，現(xiàn)收現(xiàn)付制度需要的一個必要條件就是要有相對年輕的人口結構。［4］而在區(qū)域人口日益老齡化的情況下，如果醫(yī)療保險基金主要依靠現(xiàn)收現(xiàn)付制度籌集，每個勞動人口對老年人口的負擔將不堪重負，最終帶來保險基金不足的危機。同時，科技的進步和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展，導致老齡人口醫(yī)療費用開支在整個社會范圍內相應增加。隨著老齡化程度的加深，越來越多的老年人退出勞動力市場，從生產者轉變?yōu)橄M者，導致醫(yī)?；鸪掷m(xù)急劇增長，從而加大了基金支付的風險。

（二）人口流動與醫(yī)療保險基金

根據(jù)筆者調查發(fā)現(xiàn)，流動人口在參保和續(xù)保等方面存在一定問題。

首先，有些長期流動人口認為目前醫(yī)療保險在門診報銷的比例低，一旦有大病，還要自己花錢。對參加醫(yī)療保險態(tài)度不積極，不主動。

其次，即使偶或參加居民保險，在以后的續(xù)保和連續(xù)繳費等具體問題上遇到一定困難時，就放棄繳費，續(xù)保意識不強。調查發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)一些居民對參加醫(yī)療保險存有一定的顧慮，參保積極性不高，這些因素直接影響了醫(yī)療保障實現(xiàn)全覆蓋。這一情況不僅不利于本人享受醫(yī)保待遇，而且對醫(yī)保機構后續(xù)基金積累產生負面影響。

再次，受制于勞動法等相關法律保障，一些企業(yè)尊重勞動者個人想?yún)⒈５囊庠?，企業(yè)愿意職工繳費參保，但由于一部分朝鮮族人口一直等待去韓國打工的機會，不安心本職工作，參保意識差，企業(yè)就不給他們參保，因為即使繳費了，萬一這一人群出國，他們也享受不到相應的醫(yī)保待遇。這部分人群對延續(xù)參加醫(yī)保的重要性認識程度不高。按規(guī)定，城鎮(zhèn)居民在參保過程中中斷續(xù)保設3個月的醫(yī)療待遇等待期，因此，醫(yī)保有一個延續(xù)參加并繳費的過程，今年參保不等于明年也享受基本醫(yī)療保險待遇。由于部分居民對續(xù)保重要性認識不夠，或由于時間等原因，未能及時續(xù)保，產生醫(yī)療保險中斷現(xiàn)象，即所謂醫(yī)療待遇等待期。據(jù)調查，延邊地區(qū)每年都有幾百例因為本人不知道斷保而去相關機構要求報銷醫(yī)療費用的實例?？梢?，流動人口的參保、續(xù)保并持續(xù)繳費直接影響到醫(yī)療保險基金積累。

三、人口變遷與醫(yī)療保障形式

（一）城鎮(zhèn)化與人口的就業(yè)結構變遷

21世紀以來，伴隨著延邊地區(qū)日趨強化的城鎮(zhèn)化趨勢，區(qū)域產業(yè)結構發(fā)生了巨大變遷，總人口中農業(yè)人口逐漸減少，非農業(yè)人口不斷增多，非農業(yè)人口占總人口的比例由1949年的16.6%上升為2010年的66.5%；人口的就業(yè)結構發(fā)生了巨大變遷，第一產業(yè)、第二產業(yè)人口需求量呈現(xiàn)縮減趨勢，表現(xiàn)為自20世紀80年代以來，第一產業(yè)由1981年的45.41%降至37.76%；第二產業(yè)由35.97%降至15.86%；第三產業(yè)人口需求量不斷擴增，從1981年的18.62%增加到46.38%。此外，從2003年開始，從事批發(fā)零售、金融、保險、信息傳輸、計算機服務和軟件業(yè)以及文化娛樂業(yè)的人員從無到有并呈現(xiàn)逐漸增多趨勢。［5］

2010年以來，隨著區(qū)域經濟深入開發(fā)和長吉圖、延龍圖規(guī)劃，從全國各地涌入的外來人員不斷增多，如琿春、敦化等地，這些人員大多就業(yè)于各種服務業(yè)、建筑業(yè)以及各種零售業(yè)，勞動力流動性和靈活就業(yè)性質強。伴隨著延邊地區(qū)經濟體制轉軌步伐的加快，靈活就業(yè)成為了緩解市場就業(yè)壓力、吸納產業(yè)轉移勞動力和實現(xiàn)社會“充分就業(yè)”的重要途徑。然而，由于各種原因，在醫(yī)療保險參保和續(xù)保等方面產生一些問題，影響了他們異地就業(yè)和享受正常的醫(yī)療保險待遇。

（二）人口就業(yè)結構變遷與醫(yī)療保障形式

全球化背景下，流動人口一般都是勞動年齡人口的自由流動，延邊地區(qū)也不例外。不論是流入人口，還是流出人口，都體現(xiàn)為勞動年齡的人口。這種大規(guī)模的人口流動，對延邊地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保事業(yè)發(fā)展帶來一定的影響。

延邊地區(qū)作為中國最大的朝鮮族聚集地區(qū)，隨著日益強化的人口流動，城鎮(zhèn)居民中仍有一部分人處于沒有醫(yī)療保障的狀況。

根據(jù)筆者在延邊地區(qū)發(fā)放的500份問卷調查資料發(fā)現(xiàn)，有87%的居民已經參加醫(yī)保，13%的居民還沒有參加。就參保類型來看，參加新農合的居民人口為23%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為20%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為47%，自費占10%。就城鎮(zhèn)居民了解醫(yī)保的主要途徑來看，通過社區(qū)了解人群占多數(shù)，人口為65%，宣傳單為11%，其余方式如通過電視、報紙、親屬朋友等各種途徑分別占3%、2%、7%等。這部分沒有參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的人口在進入老年時，將面臨醫(yī)療費用增長和收入下降的雙重壓力，他們的醫(yī)療問題將會爆發(fā)性地呈現(xiàn)在人們面前。

從流出人群來看，眾多的出國打工人群，尤其是長期滯留國外的打工人員，由于對中國國內醫(yī)保政策不熟悉，在個人認識方面，一些人醫(yī)療保障意識淡薄，對現(xiàn)有的醫(yī)療保險政策持有觀望和猶豫態(tài)度，很多人沒有意識到參加保險的必要性。在沒有社會醫(yī)療保障的情況下，有些人寧愿將錢放入銀行儲蓄以獲得更加安全的回報，或進行基金、股票等風險性較高的投資，也不愿意自愿投保健康保險，甚至對政府推行的一些社會性醫(yī)療保障如城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險也不積極參加。

就流入人口來看，隨著長吉圖、延龍圖等區(qū)域經濟發(fā)展項目的相繼實施，延邊城鎮(zhèn)居民中外來人口日益增多。

在筆者調查總人群中，延邊戶籍居民占74%，其余26%的人口為外來流入人口，外來人口在城鎮(zhèn)就業(yè)日益呈現(xiàn)出明顯的流動性的共性特點，職業(yè)變動較以往更為頻繁。外來流入人口多從事第三產業(yè)，導致城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員占城鎮(zhèn)總人口比例提高，以非全日制、臨時性和彈性工作等形式就業(yè)的靈活就業(yè)人員數(shù)量不斷增加，其中跨地區(qū)轉移到非戶籍和醫(yī)療保險關系所在地的人口大幅度增加。

勞動法規(guī)定企業(yè)必須為職工繳納“五險一金”，但通過筆者調查發(fā)現(xiàn)，由于外來勞動力主要集中在非正規(guī)部門，就業(yè)不穩(wěn)定，工作變換頻繁，在一個單位工作的平均時間比較短，一些企業(yè)和商業(yè)服務行業(yè)利用享受地區(qū)諸如免稅等優(yōu)惠政策，出于自身企業(yè)的經濟利益考慮，對雇傭勞務人員的勞動保障采取棄之不顧的態(tài)度，直接影響了這部分群體的參保率。

可見，目前不論是流入人口，還是出國打工人員，其中雖然有大多數(shù)人群已經參加了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，但是仍然有少數(shù)特殊的流動人群被城鎮(zhèn)醫(yī)保體系排斥在外，因而無法享受高效率的醫(yī)療保障服務。這部分無醫(yī)療保障人群更多地集中在無業(yè)、失業(yè)、半失業(yè)以及文化程度較低的人群中，這些人群也是身體健康程度較差、收入較低的階層，一旦患病就難以支付高額的醫(yī)療費用，因此，政府部門應該重視這部分人群的醫(yī)療保障問題，制定相應的救助政策，增進醫(yī)療服務的公平性。

四、促進延邊地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險事業(yè)持續(xù)發(fā)展的對策

（一）拓寬區(qū)域醫(yī)療保險的實際覆蓋率

醫(yī)療保險是現(xiàn)代社會中勞動者的基本權益，經過長期的努力，延邊醫(yī)療保險覆蓋面逐漸擴大，但與全覆蓋的要求相比，還有一定差距。還有一部分勞動者的權益尚未得到實現(xiàn)。為此，應采取相應措施促進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險事業(yè)的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

首先，提高區(qū)域人口的參保意識。根據(jù)筆者調查發(fā)現(xiàn)，自2001年啟動城市職工醫(yī)療保險和2008年實施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度以來，參保人口基本覆蓋了全部城鎮(zhèn)常住人口，達到制度覆蓋率的90%以上。然而，隨著日益強化的人口流動，目前，延邊地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險事業(yè)在發(fā)展過程中也面臨著一定的困難。其中最突出的一個問題就是實際覆蓋面窄，即城鎮(zhèn)居民中出現(xiàn)了部分流動弱勢群體沒有參加基本醫(yī)療保險的現(xiàn)象。參保擴面的主要困難仍然集中在流動人口，尤其是中青年群體。這部分人群既包括常年流出在國外的務工人群，也包括大量的外來流入人口。

鑒于青壯年勞動力大量缺失，韓國在2011年9月份新出臺的相關政策規(guī)定，只要是朝鮮族，年齡在25—48歲之間，都可以辦理簽證出國。這一政策的出臺，無疑進一步促使在延邊的絕大多數(shù)朝鮮族都加入赴韓打工的隊伍，同時意味著流入韓國的朝鮮族人口在就業(yè)等方面競爭的加劇，長期的緊張工作和遠離親人故土等因素會對這部分人口的健康造成隱性損傷，而持續(xù)參加國內的醫(yī)療保險，有助于降低未來醫(yī)療消費的不確定性和風險，進而在一定程度上緩解個人和家庭成員的生活壓力。

延邊外來人口多就職于私營企業(yè)、非公經濟，由于這些企業(yè)規(guī)模小，經營不穩(wěn)定，雇傭人員少，員工流動頻繁，因而企業(yè)對勞動用工管理不規(guī)范，參保意識淡薄，同時為了減少成本，企業(yè)盡量減少參保成本。

因此，需要采取有針對性的措施辦法，盡快將這部分人群納入覆蓋范圍，建立連續(xù)參保繳費的激勵機制，杜絕退?；蛑袛鄥⒈，F(xiàn)象。確保通過政策吸引力，既吸納“未保參?！比藛T，更要保證“已保續(xù)保”人員，保持覆蓋率的穩(wěn)定，對參保居民的待遇水平進行必要的逐步提高和調整，由“保基本”向更高水平邁進。建立醫(yī)療保險擴面和征繳雙重獎勵機制，促進居民醫(yī)療保險擴面和征繳業(yè)務的平穩(wěn)、健康發(fā)展。

（二）督促公民理清參保繳費義務與享受待遇的權利

目前，延邊地區(qū)實施的城鎮(zhèn)居民社會醫(yī)療保險制度，帶有社會福利性質。對參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的人員，各級財政都有不同程度的補貼，而對于特殊困難群體，如城市的低保人員、“三無”人員、重度殘疾以及相關困難群體，要有一定的傾斜政策。這種優(yōu)惠和傾斜政策對推動城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實現(xiàn)全覆蓋起到了一定程度的促進作用。

根據(jù)調查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)城鎮(zhèn)居民已經意識到參加醫(yī)療保險的益處，在調查的總人群中，有43%的居民覺得參加基本醫(yī)療保險可以享受國家對公民的待遇，42%的人口認為參加基本醫(yī)療保險可以減輕家庭負擔。這表明基本醫(yī)療保險的益處已經得到城鎮(zhèn)居民的完全認可，將有利于激勵城鎮(zhèn)居民持續(xù)參保繳費。

然而，在推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展進程中，由于參保人不在本地，或參保人身體原因等因素，存在著社區(qū)工作人員或經辦機構等部門替交費用以及承攬包辦各種手續(xù)的情況。時間一久，這一特殊群體部分人員對于自己是否參保、續(xù)保等問題不是很清楚，于是不知不覺中喪失參保、續(xù)保意識。更有甚者，醫(yī)療保險經辦機構偶或面臨有些沒有辦理參（續(xù)）保手續(xù)的特殊群體生病后卻“理直氣壯”要求享受醫(yī)療待遇的情況。因此，醫(yī)療保險機構經辦工作人員應針對不同群體，強化政策宣傳力度，督促城鎮(zhèn)居民理清參保繳費義務與享受待遇的權利之間的關系，堅持參保續(xù)保。

（三）提倡理性醫(yī)療消費

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展需要多方共同參與，協(xié)力解決各種現(xiàn)實問題。針對目前延邊地區(qū)由于人口變遷而導致的各種非理性的醫(yī)療消費行為，應從以下幾個方面予以改善。

首先，規(guī)范醫(yī)療服務，縮減過度醫(yī)療支出。針對醫(yī)療消費的“供給誘導需求”現(xiàn)象，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，嚴格行醫(yī)規(guī)范。由于醫(yī)療消費具有信息不對稱特點，醫(yī)療消費者在實行醫(yī)療消費時更多地受到醫(yī)生等專業(yè)人員的指導和影響，對于如何使用醫(yī)療服務的類型、藥品等問題，醫(yī)生等專業(yè)人員擁有絕對權威，而患病人員在尋求健康和縮短病程的心理態(tài)勢下，對于醫(yī)生等專業(yè)人員提供的建議絲毫不存任何懷疑，一切都是遵照執(zhí)行。因此，這種不平等、信息不對稱對于醫(yī)生等專業(yè)人員的服務行為會產生負面影響。在利益驅動下，某些醫(yī)務工作人員利用自身的信息優(yōu)勢，偏離病患的實際需求來提供各種不必需的醫(yī)療消費產品，出現(xiàn)敗壞醫(yī)德醫(yī)風的行為。所以，建議逐步提升醫(yī)護人員行醫(yī)過程中的自尊、自重、自覺、自律等思想素質，進而強化制度約束，制定診療行為的管理制度，以制度保證行醫(yī)規(guī)范。不斷對行醫(yī)規(guī)范進行督察質詢，加強對醫(yī)務人員和機構的監(jiān)管力度，以期醫(yī)療服務日益走向規(guī)范化。

其次，保護和維護醫(yī)療消費者的正當權益。由于患病群體教育背景差異，加上一般的患病群體不具備專業(yè)的醫(yī)學知識，因此在實施醫(yī)療消費中更多體現(xiàn)為從眾心態(tài)，在選擇醫(yī)院類型時，更多地傾向于選擇大醫(yī)院和各種所謂的“名家、名醫(yī)”。由于現(xiàn)存的各種行業(yè)監(jiān)管漏洞，某些“名家、名醫(yī)”存在著名實難副的現(xiàn)象，加上名醫(yī)、名家開具的高昂的醫(yī)療服務價格，如已逝上海復旦大學教師于娟受騙于所謂的“楊神醫(yī)”，這些行為直接損害了醫(yī)療消費者的正當權益。因此，在醫(yī)療消費過程中保護和維護醫(yī)療消費者的正當權益不受侵犯應成為各方共同努力的方向。

再次，鼓勵慢性病參保人員在社區(qū)就診。近年來，患有慢性退行性疾病人群日趨增多。而慢性病大多與患者個人的不良生活方式密切相關，通過社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展的健康教育和健康促進活動，增強各種人群對慢性病的認識程度，建立能夠預防慢性病的良好而健康的生活方式，既可以免去伴隨著慢性病呈現(xiàn)的各種并發(fā)癥及殘疾，還可以節(jié)省昂貴的醫(yī)療費用。

筆者調查發(fā)現(xiàn)，在被調查總人群中，有67%的人仍然選擇在大醫(yī)院就診求醫(yī)，只有23%的人選擇社區(qū)醫(yī)院，有10%的人選擇私人診所，不選擇社區(qū)醫(yī)院的主要理由是認為社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生服務機構技術水平低。針對這種現(xiàn)象，衛(wèi)生部門應強化社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務設施，不斷提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務人員的專業(yè)水平，同時建立一種激勵機制，引導慢性病患者經常參加社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展的各種健康教育活動，有病時到社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，既可以增強慢性病患者的預防保健功能，有效解決慢性病參保人群醫(yī)療費用負擔過重的問題，同時還有助于緩解大醫(yī)院的就診壓力。

（四）拓寬醫(yī)療保險基金的來源渠道

延邊城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度實施以來，醫(yī)療保險基金基本保持收支平衡態(tài)勢。然而伴隨老齡化等人口變遷而導致參保群體醫(yī)療消費行為日趨擴增的現(xiàn)實，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金運行面臨著醫(yī)療保險費用持續(xù)上漲的巨大壓力。為了有效保證參保人員能夠持續(xù)享受醫(yī)療保險待遇，同時又確保醫(yī)療保險基金始終維持“收支平衡、安全運行”，就要改變原有的單一的醫(yī)療保險基金的籌資模式，不斷拓寬醫(yī)療保險基金的來源渠道。

就目前民族地區(qū)人口發(fā)展的現(xiàn)狀而言，由于朝鮮族人口持續(xù)十幾年的負增長，導致整個區(qū)域人口增加規(guī)模不大，根據(jù)全國第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示:從2000年11月1日至2010年年末，延邊地區(qū)常住人口僅增加61 954人，增長2.80%，年平均增長率僅為0.28%。⑥這種緩慢增加的人口態(tài)勢不利于醫(yī)療保險基金的持續(xù)積累。為此，建議從以下幾個方面拓寬醫(yī)療保險基金的來源渠道

首先，增加籌集基金形式。我國現(xiàn)有經濟水平決定了社會醫(yī)療保險的保障水平只能是保證群眾的基本醫(yī)療費用。然而，隨著公眾的健康生活質量的不斷提高，日益需要不斷拓寬籌資渠道，補充和豐富各種醫(yī)療保障體系，達到滿足人們對醫(yī)療服務的多層次需求的目標。例如，發(fā)展作為社會基本醫(yī)療保險的補充方式的商業(yè)健康保險體系，滿足人們醫(yī)療消費的多元化需求。針對老齡化程度日益加深的區(qū)域社會人口變遷，建立老年護理保險，化解老齡危機，保障老年人護理保障需求。

其次，強化醫(yī)療救助體系。延邊地區(qū)不僅是民族地區(qū)，而且在地緣上處于邊疆邊境地帶。由于經濟欠發(fā)達，不僅有國家級貧困縣，而且還有大量的貧困人口。因此，社會上有相當一部分的貧困人群和特殊人群因沒有經濟能力接受治療，或因為無法支付巨額醫(yī)療費用支出而陷入困境。針對這種現(xiàn)象，政府和相關部門應不斷強化醫(yī)療救助體系，發(fā)動各種社會力量，對這部分群體實施專項幫助和經濟支持，使他們獲得必要的醫(yī)療服務，進而促進社會公平和社會安全。［6］

總之，黨的“十七大”把人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務作為我國到2020年實現(xiàn)全面建成小康社會的奮斗目標之一。延邊地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險事業(yè)的穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展對促進民族地區(qū)經濟繁榮和社會穩(wěn)定意義重大。然而隨著全球化和市場化趨勢而導致的人口變遷，給發(fā)展中的延邊地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險事業(yè)帶來一定的現(xiàn)實挑戰(zhàn)，如何靈活有效地應對這些挑戰(zhàn)，不斷強化城鎮(zhèn)人口的基本醫(yī)療保險保障作用，力爭實現(xiàn)城鎮(zhèn)人口基本醫(yī)療保險制度廣覆蓋，進而促進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實現(xiàn)持續(xù)均衡發(fā)展，值得進一步思考。

注釋:

①筆者根據(jù)延邊統(tǒng)計局編的《2011年延邊統(tǒng)計年鑒》，12頁和延邊朝鮮族自治州醫(yī)保局統(tǒng)計資料整理所得。

②延邊統(tǒng)計局編的《2011年延邊統(tǒng)計年鑒》，香港:中國國際圖書出版社出版，第5頁。

③延邊朝鮮族自治州統(tǒng)計局出版的延邊州2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報，http://www.yb983.com/news/gov/2011－05－23/74332.html。

④根據(jù)筆者田野調查得出數(shù)據(jù)。

⑤筆者根據(jù)延邊朝鮮族自治州人口與計劃生育統(tǒng)計資料整理所得。

⑥見延邊朝鮮族自治州統(tǒng)計局的延邊州2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)。

［1］李仲生.人口經濟學［M］.北京:清華大學出版社，2006.229.

［2］王鑫.延邊地區(qū)朝鮮族人口遷移現(xiàn)狀及其影響因素［D］.長春:吉林大學，2009.9.

［3］延邊州第六次全國人口普查公報解讀［N］.延邊日報，2011－05－19（3）.

［4］中國醫(yī)療保險研究會.中國醫(yī)療保險理論研究與實踐創(chuàng)新:2010年卷［M］.北京:化學工業(yè)出版社，2011.819.

［5］延邊統(tǒng)計局.2011年延邊統(tǒng)計年鑒［Z］.香港:中國國際圖書出版社，2011.72.

［6］毛光遠.抗戰(zhàn)時期甘南藏區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生建設研究［J］.西藏大學學報（社會科學版），2009，（4）:101－105.

Demographic Transition in Yanbian and the Medical Insurance for Urban Residents

PIAO Mei－lan
（College of Humanities and Social Sciences，Yanbian University，Yanji，Jilin，133002，China）

Though basic medical insurance system for urban residents in Yanbian，the only Korean community in China，has developed rapidly and made great achievements in recent years，regional demographic transition brings unfavorable effects and hidden troubles.The improvement of social，economic and hygienic conditions and living environment as well as the longer life－span need a better form to insure all residents against medical treatments.In this way，regional harmonious social development would be realized.

Yanbian Area；demographic transition；medical consumption behavior；form of medical insurance

C913.7

A

1009－3311（2011）06－0035－07

2011－11－01

樸美蘭（1966—），女，朝鮮族，吉林汪清人，延邊大學人文社會科學學院副教授，博士。

［責任編校:吳守鳳］