王景宇，冬 冬，戴春來(lái)，王淑清，周丹丹

吉林大學(xué) 第一臨床醫(yī)院放射線科，長(zhǎng)春 130021

·論著·

胃癌CT征象與組織分化及p53、Ki67表達(dá)的相關(guān)性

王景宇，冬 冬，戴春來(lái)，王淑清，周丹丹

吉林大學(xué) 第一臨床醫(yī)院放射線科，長(zhǎng)春 130021

目的探討胃癌CT征象與病理組織分化及p53、Ki67表達(dá)的關(guān)系，為臨床提供更多信息。方法使用多層螺旋CT機(jī)對(duì)158例胃癌患者行平掃、增強(qiáng)掃描，紀(jì)錄CT觀察指征(CT圖像上最大徑及厚度、強(qiáng)化差值、漿膜侵犯、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)，免疫組織化學(xué)和反轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)測(cè)定p53、Ki67的表達(dá)。結(jié)果組織分化與CT圖像上病灶厚度(χ2=5.554，P=0.018)、強(qiáng)化差值(χ2=5.273，P=0.022)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(χ2=6.061，P=0.014)具有相關(guān)性； p53表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性(χ2=5.028，P=0.025)；Ki67表達(dá)與CT圖像腫瘤厚度(χ2=5.674，P=0.017)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(χ2=5.028，P=0.025)具有相關(guān)性。結(jié)論螺旋CT做為一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的檢查方法，可以初步估計(jì)組織分化、p53及Ki67的表達(dá)。

CT征象；胃癌；組織分化；p53；Ki67

利用多層螺旋CT (multi-detector row spiral computered tomography,MSCT)對(duì)胃癌進(jìn)行術(shù)前評(píng)估已得到應(yīng)用，但對(duì)于應(yīng)用CT術(shù)前評(píng)估胃癌分化程度及相關(guān)免疫組化指標(biāo)的文獻(xiàn)較少，1988年陳峻青[1]從臨床外科角度出發(fā),研究胃癌生物學(xué)行為的應(yīng)用問(wèn)題，力圖使外科醫(yī)師在切胃前能掌握胃癌本質(zhì)的特征、正確估計(jì)胃癌的惡性程度,采取合理治療,提高療效。本研究主要從胃癌影像學(xué)表現(xiàn)與組織病理學(xué)、相關(guān)免疫組化指標(biāo)的相關(guān)性入手，達(dá)到從術(shù)前胃癌CT表現(xiàn)提示胃癌預(yù)后，為手術(shù)治療、術(shù)前術(shù)后化療方案制定提供有價(jià)值信息的目的。

對(duì)象和方法

對(duì)象收集我院2008年3月至2009年2月經(jīng)病理證實(shí)的胃癌患者158例，其中男性110例、女性48例；年齡21～84歲，平均(60±12)歲。

方法所有患者檢查前均禁食4～6 h，于檢查前10 min肌注654-2 20 mg，口服溫水1000～1200 ml，掃描體位取仰臥位。使用GE lightspeed-16多層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120 kV、管電流360 mA。掃描范圍：平掃、動(dòng)脈期及靜脈期掃描范圍包括整個(gè)胃部，平衡期掃描范圍包括從膈頂至盆腔，于吸氣末屏氣完成，掃描層厚5 mm，間隔5 mm。高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型造影劑[歐乃派克(通用電氣藥業(yè)有限公司)300 mgI/ml或優(yōu)維顯(拜爾醫(yī)藥保健有限公司)300 mgI/ml]100 ml，注入速率3.0 ml/s。增強(qiáng)掃描于注射開(kāi)始后25 s為動(dòng)脈期延遲時(shí)間，靜脈期35 s，平衡期60 s。將掃描所得原始數(shù)據(jù)進(jìn)行1.25 mm薄層重建，所有病例均行多平面圖像重組處理。

圖像分析由兩名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師分別閱片，進(jìn)行圖像后處理，評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量，通過(guò)軸位相與多平面重組像相結(jié)合分析病變的CT影像表現(xiàn)。確定本研究感興趣胃癌的各種觀察指征(CT三維圖像上腫瘤最大徑及厚度、強(qiáng)化差值、漿膜侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)。

結(jié)果評(píng)定

CT征象評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：選取平掃原始圖像、重建多平面圖像病灶最大徑及最大厚度，記錄腫瘤最大徑及厚度：選取靜脈期為強(qiáng)化最大期，與平掃CT值比較，記錄強(qiáng)化差值。漿膜受侵標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性表現(xiàn)為漿膜面粗糙、癌腫鄰近脂肪間隙模糊、癌腫結(jié)節(jié)狀外突，周圍脂肪層消失出現(xiàn)異常強(qiáng)化或伴鄰近臟器異常強(qiáng)化。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性表現(xiàn)為鄰近淋巴結(jié)大小大于5 mm且伴強(qiáng)化。無(wú)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移記錄為陰性。

組織分化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)WHO對(duì)于胃癌病理分型及分化的描述分為高/中分化組、低分化組；p53及Ki67測(cè)量方法及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司即用型免疫組化EliVision plus試劑盒，選取鼠抗人p53蛋白、Ki-67抗原免疫組化單克隆抗體，嚴(yán)格按照免疫組化試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。鏡檢：細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽(yáng)性，p53陽(yáng)性細(xì)胞計(jì)數(shù)共1000個(gè)細(xì)胞的陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)所占比例標(biāo)準(zhǔn)為：<10%為(-)，≥10%為(+)。Ki67陽(yáng)性細(xì)胞計(jì)數(shù)共1000個(gè)細(xì)胞的陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)所占比例標(biāo)準(zhǔn)為：<50%為(-)，≥50%為(+)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料的比較采用四格表χ2檢驗(yàn)及行×列χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

不同分化程度胃癌螺旋CT征象MSCT上病灶厚度與胃癌組織分化程度密切相關(guān)(χ2=5.554，P=0.018)，而胃癌不同分化組織分化程度間病灶大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者無(wú)相關(guān)性(χ2=2.054，P=0.152)。高/中分化及低分化組間的強(qiáng)化差值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.273，P=0.022)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與組織分化具有相關(guān)性(χ2=6.061，P=0.014)，胃癌不同分化組織分化程度間病灶漿膜是否受侵、是否伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.154，P=0.283；χ2=0.000，P=1.000)(表1)。

不同p53及Ki67表達(dá)組間胃癌螺旋CT征象p53表達(dá)為陽(yáng)性103例(65.2%)、陰性55例(34.8%)；不同組間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者具有相關(guān)性(χ2=4.077，P=0.043)，而與腫瘤最大徑(χ2=0.616，P=0.432)、病灶厚度(χ2=0.768，P=0.381)、強(qiáng)化差值(χ2=0.684，P=0.408)、漿膜受侵(χ2=0.128，P=0.721)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(χ2=1.384，P=0.239)無(wú)相關(guān)性。

Ki67表達(dá)為陽(yáng)性120例(75.9%)、陰性38例(24.1%)，兩組腫瘤厚度(χ2=5.674，P=0.017)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(χ2=5.028，P=0.025)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組強(qiáng)化差值(χ2=2.429，P=0.119)、漿膜受侵(χ2=0.365，P=0.547)、腫瘤最大徑(χ2=0.111，P=0.739)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(χ2=0.285，P=0.594)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表 1 胃癌螺旋CT征象與組織分化的關(guān)系(n)

表 2 胃癌螺旋CT征象與免疫組化p53及Ki67的關(guān)系

討 論

在胃癌的診斷中，胃壁的增厚是公認(rèn)的主要標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于此項(xiàng)觀察征象一直是胃癌研究的熱點(diǎn)。進(jìn)展期胃癌多有明顯的胃壁增厚及病灶異常強(qiáng)化表現(xiàn)，本組病例在經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后認(rèn)為，不同分化程度的病變之間厚度存在差異，認(rèn)為病變厚度與分化程度存在相關(guān)性，與國(guó)內(nèi)郭華等[2]研究存在差異，但考慮病灶厚度及大小尚受發(fā)病時(shí)間、發(fā)病部位及患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等多因素影響，尚不能確定病灶大小及厚度與胃癌組織分化的有無(wú)相關(guān)補(bǔ)充文獻(xiàn)。腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、浸潤(rùn)均有賴于腫瘤新血管的形成，與腫瘤侵襲性相關(guān)的癌基因的表達(dá)可誘導(dǎo)生成大量結(jié)構(gòu)、功能異常的腫瘤血管，形成腫瘤生長(zhǎng)、浸潤(rùn)的基礎(chǔ)[3]。本研究螺旋CT強(qiáng)化差值與胃癌分化程度具有相關(guān)性，于靜脈期對(duì)158例胃癌進(jìn)行強(qiáng)化差值的測(cè)量，在強(qiáng)化界值的選取上綜合以往相關(guān)文獻(xiàn)[3-6]選定60 Hu，結(jié)果表明CT增強(qiáng)的強(qiáng)化差值與腫瘤組織分化有相關(guān)性，分析原因可能為病灶癌腫血管豐富程度較正常組織明顯增高而強(qiáng)化使其表現(xiàn)明顯，病灶局部癌腫與胃壁的組織血管化豐富程度差異決定了強(qiáng)化程度，強(qiáng)化差值較大的瘤組織內(nèi)血管分布不均或稀疏、不規(guī)則、紊亂；強(qiáng)化較為均勻的瘤組織血管分布均勻，故認(rèn)為腫瘤的強(qiáng)化程度可以在一定程度上揭示病灶血管形成的情況，對(duì)于分析病變的浸潤(rùn)能力及生物行為有一定意義。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)判定標(biāo)準(zhǔn)一直以來(lái)意見(jiàn)不一致，從5～15 mm。因此，CT對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率的報(bào)道差異較大。5 mm以下淋巴結(jié)的檢出率及轉(zhuǎn)移率均低[7]；同時(shí)，文獻(xiàn)報(bào)道，76%～90%的胃癌患者，其<10 mm淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%左右，特別是直徑6～9 mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高，而非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)平均大小為4.1 mm[8]。故本研究數(shù)據(jù)選取5 mm作為標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)式選擇對(duì)臨床胃癌預(yù)后及病理特征的探討有很大意義[9]，術(shù)前淋巴結(jié)評(píng)估對(duì)臨床術(shù)式方案制定有一定指導(dǎo)意義。

本研究淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與組織分化存在相關(guān)性，分化程度對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響較大，低分化組較高/中分化組易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分化程度低的胃癌具有較強(qiáng)的浸潤(rùn)能力，對(duì)于微血管及微淋巴管的浸潤(rùn)能力更強(qiáng)，故出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率大于高/中分化組。

腫瘤的發(fā)生是多步驟演變導(dǎo)致多基因突變積累的結(jié)果，主要有抑癌基因的失活及癌基因的活化，p53基因是胃癌組織中最常發(fā)生變異的腫瘤抑制基因，也是目前研究最多、最為關(guān)注的基因，研究表明，由于p53表達(dá)對(duì)癌細(xì)胞增殖的抑制作用減弱，促進(jìn)癌細(xì)胞浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移，對(duì)判斷胃癌的預(yù)后有一定意義[10-12]。Lee等[13]和Fondevila等[12]的多變量生存分析表明p53是預(yù)后的獨(dú)立因素。本研究表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與胃癌p53陽(yáng)性表達(dá)有關(guān)，在發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況下p53陽(yáng)性表達(dá)率顯著增高；與殷信道等[14]和Xie等[15]報(bào)道結(jié)果一致，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與胃癌的浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移能力有關(guān)，而p53陽(yáng)性表達(dá)可以反映胃癌的浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移能力，所以，MSCT觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以在一定程度上反映胃癌p53陽(yáng)性表達(dá)，對(duì)于反映癌腫的生物學(xué)行為有一定意義，提示今后影像學(xué)可以在分子水平研究胃癌。本研究證實(shí)p53表達(dá)與胃壁形態(tài)、浸潤(rùn)厚度及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)明顯相關(guān)性。

Ki67抗原是與增殖細(xì)胞相關(guān)的核抗原，分布于核內(nèi)，有研究表明，Ki67抗原表達(dá)可反映腫瘤細(xì)胞的增殖活性，與惡性腫瘤的發(fā)展、轉(zhuǎn)移和預(yù)后高度相關(guān)[16]。本研究顯示，Ki67抗原表達(dá)水平與胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，這是由于腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤細(xì)胞的增殖活性密切相關(guān)，而Ki67抗原是與增殖細(xì)胞相關(guān)的核抗原，其陽(yáng)性表達(dá)提示腫瘤組織的增殖活性較強(qiáng)，癌細(xì)胞的增殖是胃癌浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的重要原因，而胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑之一即為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示Ki67抗原高表達(dá)，同時(shí)，本研究認(rèn)為在螺旋CT中病灶厚度與Ki67表達(dá)存在相關(guān)性，但與漿膜浸潤(rùn)未見(jiàn)相關(guān)，推測(cè)腫瘤的增殖活性在一定程度影響病灶的生長(zhǎng)。胃癌MSCT征象是對(duì)胃癌病理形態(tài)改變的真實(shí)反映，又是以微觀的細(xì)胞分子病理學(xué)改變?yōu)榍疤岬?，可較可靠地反映胃癌病理學(xué)形態(tài)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。因此，依據(jù)CT征象可推測(cè)出胃癌Ki67表達(dá)水平，進(jìn)而指導(dǎo)臨床手術(shù)、化學(xué)預(yù)防和治療以及評(píng)價(jià)患者預(yù)后。

綜上，胃癌患者術(shù)前行MSCT檢查，并針對(duì)某些特征性表現(xiàn)，如強(qiáng)化程度、腫瘤厚度進(jìn)行觀察測(cè)量將有助于對(duì)胃癌術(shù)前估計(jì)組織學(xué)類型,并對(duì)p53、Ki67表達(dá)具有提示意義，將有可能為術(shù)前輔助性化療及診療方案的制定提供重要參考。

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CorrelationofCTPresentationwithHisto-differentiationandp53andKi67ExpressionsinGastricCancer

WANG Jing-yu，DONG Dong，DAI Chun-lai, WANG Shu-qing, ZHOU Dan-dan

Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Jilin University, Changchun 130021，China

WANG Shu-qing Tel：0431-85612920，E-mail: shuqingwangjdyy@yahoo.com.cn

ObjectiveTo study the relationship between spiral CT findings and histological differentiation and expressions of p53 and Ki67 in gastric carcinoma.MethodsTriphasic spiral CT was performed in 158 patients. CT findings included maximal diameter and thickness of tumor in three dimensional CT images, degree of enhancement, muscous situation,lymph nodes, and visceral metastasis were recorded. The expressions of p53 and Ki67 were detected with immunohistochemistry and reverse transcription polymerase chain reaction.ResultsThe thickness of tumor (χ2=5.554,P=0.018), degree of enhancement (χ2=4.978,P=0.026), and lymph nodes metastasis (χ2=6.061，P=0.014) in the three dimensional CT images were significantly correlated with tumor histological differentiation. Lymph nodes metastasis was significantly correlated with the expression of p53 (χ2=5.028，P=0.025). The expression of Ki67 was significantly correlated with the thickness of tumor (χ2=5.674,P=0.017) and lymph nodes metastasis (χ2=5.028,P=0.025).ConclusionMulti-slice CT is a simple and noninvasive technique, and can be used for assessing the histological differentiation of gastric cancer as well as the expressions of p53 and Ki67 before the operation.

CT findings, gastric carcinoma; histological differentiation; p53; Ki67

ActaAcadMedSin, 2011,33(5):555-559

王淑清 電話：0431-85612920，電子郵件：shuqingwangjdyy@yahoo.com.cn

R735.2

A

1000-503X(2011)05-0555-05

10.3881/j.issn.1000-503X.2011.05.015

2010-10-14)