胡恩海 劉慶淮

·臨床研究·

曲安奈德不同給藥方式治療黃斑水腫的臨床療效觀察

胡恩海 劉慶淮

目的通過(guò)玻璃體腔注射和后Tenon囊下注射曲安奈德(TA)，觀察和比較兩種不同給藥方式治療黃斑水腫的療效。方法對(duì)符合條件的黃斑水腫患者50例(50眼)，數(shù)字隨機(jī)法分為兩組，即玻璃體腔注射組(IVTA)和后Tenon囊下注射組(PSTA)，每組25例(25眼)，隨訪6個(gè)月，對(duì)比觀察兩組用藥前后的視力、黃斑中心厚度、眼壓及并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組治療前及治療后1、3、6個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)對(duì)比在視力、黃斑中心厚度以及眼壓差異方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；兩組治療前在視力、黃斑中心厚度以及眼壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；治療后1、3、6個(gè)月時(shí)，黃斑厚度及視力與術(shù)前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。隨訪3個(gè)月時(shí)，復(fù)發(fā)IVTA組2例、PSTA組4例；6個(gè)月時(shí)，復(fù)發(fā)IVTA組4例、PSTA組8例。IVTA組眼壓升高(gt;8 mm Hg)8例，假性眼內(nèi)炎1例。結(jié)論TA兩種不同給藥方式均可減輕黃斑水腫，提高患者部分視力，均是治療糖尿病和視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起黃斑水腫的有效方法。就并發(fā)癥而言，后Tenon囊下注射安全性更高，給藥更方便，重復(fù)性更好。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2011，11：92-94)

曲安奈德；黃斑水腫；玻璃體腔注射；后Tenon囊下注射

曲安奈德(triamcinolone acetonide,TA)是一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)效抗炎、抑制細(xì)胞增生和抗新生血管生成作用。2001年Antcliff等[1]首先報(bào)告眼內(nèi)注入TA治療葡萄膜炎所致黃斑水腫，經(jīng)相干光斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)觀察，效果良好。近年來(lái)，有大量應(yīng)用TA玻璃體腔注射治療各種不同原因黃斑水腫的報(bào)道，尤其對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫療效良好[2]。但由于玻璃體腔注射的并發(fā)癥，使其在臨床應(yīng)用上受到一定限制。2004年Raghava等[3]報(bào)道，TA可通過(guò)鞏膜滲透達(dá)到視網(wǎng)膜。根據(jù)以上觀點(diǎn)，本文對(duì)不同病因的黃斑水腫采取不同的給藥方式注射TA進(jìn)行治療，對(duì)比兩種不同給藥方式的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年8月至2009年10月就診于本院眼科門(mén)診，經(jīng)熒光造影檢查(fundus fluorescein angio-graphy,FFA)和OCT及前置鏡眼底檢查證實(shí)為黃斑水腫(ETDRS診斷標(biāo)準(zhǔn))[4]的患者共50例(50眼)，年齡33～75歲，平均年齡53.82歲。其中糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema,DME)38例(38眼)，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)12例(12眼)。對(duì)50例患者行數(shù)字隨機(jī)法分組，分為玻璃體腔注射組(intravitreal triamcinolone acetonide,IVTA)和后Tenon囊下注射組(posterior sub-tenon injection of triamcinolone acetonide,PSTA)。所有病例均符合下列條件：①有臨床意義的黃斑水腫(ETDRS標(biāo)準(zhǔn))，包括黃斑中心凹或中心凹500 μm內(nèi)視網(wǎng)膜增厚；黃斑中心凹或中心凹500 μm內(nèi)有硬性滲出或合并視網(wǎng)膜增厚；視網(wǎng)膜增厚區(qū)為1 DD或更大，其中部分在黃斑中心凹1 DD以?xún)?nèi)。②OCT檢查：黃斑中心厚度增厚。③FFA檢查，黃斑區(qū)熒光素滲漏或晚期花瓣樣熒光積存。④血糖≤8.3 mmol/L，血壓≤140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，眼壓11～21 mm Hg。⑤所有病例均6個(gè)月內(nèi)未行激光治療，3個(gè)月未行內(nèi)眼手術(shù)。所有患者及家屬知情同意，并簽訂治療同意書(shū)后進(jìn)行治療。

1.2 方法 IVTA組：注射前患眼點(diǎn)廣譜抗生素3 d；搖勻藥液，用1 mL一次性注射器抽取0.1 mL(4 mg)；眼部清潔消毒(同內(nèi)眼手術(shù))，滴表面麻醉藥；于6：00方向再次消毒局部結(jié)膜，用27-30號(hào)針頭距角鞏膜緣3.5～4.0 mm刺入眼內(nèi)4 mm，注入0.1 mL TA，即以棉簽壓迫片刻；指測(cè)眼壓，觀察眼底，眼壓明顯高時(shí)，行前房穿刺放出少量房水。

PSTA組：注藥前患眼點(diǎn)廣譜抗生素3 d；眼部清潔消毒，滴表面麻醉藥，于8：00方向球膜下注射2%利多卡因0.5 mL，抽取TA 0.5 mL(20 mg)于1 mL注射器中；自6：30—7：00方向打開(kāi)球結(jié)膜1～2 mm；用特制鈍彎針頭沿鞏膜弧度插入后筋膜下，注入0.5 mL(20 mg)TA；壓迫結(jié)膜切口，必要時(shí)縫合1針；2周和4周后分別注射1次。

藥物及測(cè)量：采用意大利Bristol-Myers Squibb 公司生產(chǎn)的TA 1 mL(40 mg)。隨訪期間采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查視力，蔡氏(Zeiss)時(shí)域OCT的Retinal Map分析系統(tǒng)測(cè)量黃斑中心厚度，非接觸性眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，均由同一名技師完成。裂隙燈及前置鏡檢查眼底。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5版本對(duì)注藥前后視力、黃斑中心厚度、眼壓進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組的最佳矯正視力及黃斑中心厚度在注藥前，注藥后1、3、6個(gè)月差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。眼壓兩組在注藥前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.109，P=0.278)；注藥后各時(shí)間點(diǎn)上對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，表明IVTA組較PSTA組更易引起眼壓升高，見(jiàn)表1。

表1 兩組最佳矯正視力、黃斑中心厚度及眼壓的術(shù)前、術(shù)后情況

兩組在3個(gè)月時(shí)間點(diǎn)上6例患者黃斑水腫復(fù)發(fā)，其中IVTA組2例、PSTA組4例。在6個(gè)月時(shí)間點(diǎn)上共有12例患者復(fù)發(fā)，其中IVTA組4例、PSTA組8例。

3 討論

黃斑水腫是眼底病的一種常見(jiàn)體征，非獨(dú)立眼病，可發(fā)生在糖尿病、視網(wǎng)膜血管性疾病以及內(nèi)眼手術(shù)后、外傷等情況下。TA作為一種長(zhǎng)效激素，由于具有抑制血-視網(wǎng)膜屏障破壞的功能，同時(shí)還能非特異性抑制花生四烯酸途徑，以及下調(diào)血管生長(zhǎng)因子，起到減輕水腫的作用[5]。Jonas 等[6]在糖尿病視網(wǎng)膜病變所致的黃斑水腫病例進(jìn)行IVTA研究中,平均隨訪6個(gè)月以上,有81.0%的患眼視力提高,FFA 顯示血管滲漏明顯減少。在觀察期間,有34.6%的病例眼壓超過(guò)21 mm Hg,但均可以局部滴用抗青光眼藥物控制。他們認(rèn)為，TA 玻璃體腔注射有利于彌漫性糖尿病黃斑水腫患者的視力改善[7]，與本組研究的IVTA組結(jié)果相符合。

Cellini等[8]報(bào)道對(duì)糖尿病性黃斑水腫患者一眼行IVTA治療，而對(duì)側(cè)眼行PSTA治療，通過(guò)對(duì)視力、黃斑中心厚度等對(duì)比療效，結(jié)果認(rèn)為，兩組在治療后1和3個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05),療效相同；而在6個(gè)月玻璃體腔注射組明顯優(yōu)于PSTA組。本試驗(yàn)在治療后1、3個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)上，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，與Cellini等報(bào)道相符合；而在6個(gè)月時(shí)間點(diǎn)上，結(jié)果不一致。有研究顯示，TA混懸劑在玻璃體內(nèi)的有效治療量可以維持3個(gè)月[9]，這基本可以解釋IVTA 組視力改善的高峰出現(xiàn)在注藥后第3個(gè)月，而后由于藥物代謝完畢，效力也隨之下降。這可能與PSTA組多次注射玻璃體藥物濃度恒定以及藥物在玻璃體腔代謝有關(guān)。治療前兩組眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；而IVTA與PSTA組在治療后各時(shí)間點(diǎn)上，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。這表明IVTA組更易引起眼壓升高，這與Cellini等報(bào)道的結(jié)果也基本一致。作為長(zhǎng)效激素，TA可引起眼壓升高，以致激素性青光眼。Hirooka等[10]的研究中49例(49眼)有10例眼壓升高，且眼壓升高發(fā)生在注射后1～4周。本實(shí)驗(yàn)中IVTA組眼壓較治療前有顯著升高，其中7例在注藥后1～3個(gè)月內(nèi)眼壓上升gt;8 mm Hg，1例眼壓升高達(dá)到35 mm Hg；所有病例經(jīng)過(guò)抗青光眼藥物聯(lián)合治療后均恢復(fù)正常。PSTA組眼壓均在正常范圍，PSTA組注藥后各時(shí)間點(diǎn)與注射前相比眼壓沒(méi)有明顯波動(dòng)，因此本研究認(rèn)為從眼壓角度來(lái)看，PSTA組比IVTA組更加安全。這也與Cellini等報(bào)道相符。

TA在治療黃斑水腫療效方面，經(jīng)OCT證實(shí)可使黃斑水腫明顯減退，視力有所提高；但最大的問(wèn)題是療效維持時(shí)間不長(zhǎng)，黃斑水腫易復(fù)發(fā)。Wakabayashi等[11]報(bào)道，黃斑水腫復(fù)發(fā)率61.5%。本組研究在3個(gè)月時(shí)間點(diǎn)上有6例復(fù)發(fā)(占12%)，其中IVTA組2例(占4%)、PSTA組4例(占8%)；在6個(gè)月時(shí)間點(diǎn)上有12例(占24%)復(fù)發(fā)，其中IVTA組4例(占8%)、PSTA組8例(占16%)。本組研究中復(fù)發(fā)率較Wakabayashi報(bào)道為低，考慮與藥物在玻璃體和后Tenon囊下代謝時(shí)間以及樣本量和隨訪時(shí)間有關(guān)。在復(fù)發(fā)率方面，IVTA組在3、6個(gè)月明顯低于PSTA組，說(shuō)明藥物直接作用于視網(wǎng)膜與通過(guò)滲透作用于視網(wǎng)膜，其在玻璃體腔的濃度存在差異，從而導(dǎo)致療效差異，同時(shí)藥物在不同組織中代謝時(shí)間也起到一定作用。本實(shí)驗(yàn)中1例發(fā)生假性眼內(nèi)炎，系TA顆粒反流至前房所致。經(jīng)過(guò)觀察，未發(fā)生眼壓升高，未作處理。本實(shí)驗(yàn)中未發(fā)生感染性眼內(nèi)炎，感染系玻璃體腔注射本身的并發(fā)癥。據(jù)Moshfeghi等[12]報(bào)道發(fā)生率為0.87%。

TA治療黃斑水腫的療效已得到大量證實(shí)。以前常用治療方法為玻璃體腔注射，近年來(lái)采用后Tenon囊下注射。由于前者藥物更接近病變部位，達(dá)到更好的治療效果；同時(shí)，由于前者屬于眼內(nèi)操作，并發(fā)癥也不容忽視。本組研究對(duì)比兩種不同注射方式的療效，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在并發(fā)癥方面，后者低于前者，且可重復(fù)性好，有一定優(yōu)勢(shì)，但由于本研究樣本量小，時(shí)間短，還需大樣本長(zhǎng)期研究進(jìn)一步證實(shí)。

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2010-12-24)

(本文編輯 諸靜英)

Clinicaleffectsofintravitrealinjectionandposteriorsub-tenoninjectionoftriamcinoloneacetonideonthetreatmentofmacularedema

HUEn-hai,LIUQing-huai.DepartmentofOphthalmology,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

Corresponding author：LIU Qing-huai,Email:liuqh0545@126.com

ObjectiveTo compare the efficacy of intravitreal injection and posterior sub-tenon injection of triamcinolone acetonide on macular edema.Methods50 patients of 50 eyes with macular edema were randomized into two groups,intravitreal injection of triamcinolone acetonide group (IVTA group) and posterior sub-tenon injection of triamcinolone acetonide group (PSTA group).All patients were followed up for 6 months.The best corrected visual acuity,central macular thickness,intraocular pressure and complications at pre and post injection were compared between the two groups.ResultsThere were statistically significant differences in visual acuity,central macular thickness and intraocular pressure between pre-treatment and 1,3,6 months post treatment in the two groups respectively (P=0.000).There were no differences in visual acuity,central macular thickness and intraocular pressure of pre-treatment between the two groups (Pgt;0.05).There were also no differences in visual acuity and central macular thickness at 1,3 and 6 months after treatment (Pgt;0.05).During the follow-up,recurrence happened in 8 patients at the third month after treatment (2 in IVTA group,4 in PSTA group); while 12 patients recurred macular edema at the sixth month after treatment (4 in IVTA group,8 in PSTA group).In IVTA group,8 patients had elevated intraocular pressure,and one patient had pseudo-endophthalmitis.In addition,no other complications were found.ConclusionsBoth ways of giving triamcinolone acetonide could reduce macular edema and partly improve visual acuity,which were both effective for the treatment of macular edema.In terms of complications,the posterior sub-tenon injection could be safer,more convenient and more repeatable.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2011,11:92-94)

Triamcinolone acetonide; Macular edema; Intravitreal injection; Posterior sub-tenon injection

南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院眼科 南京 210029

劉慶淮(Email:liuqh0545@126.com)