吳嬌嬌 吳國民 胡信 余素飛 潘兆虎 鄭立榮

·臨床研究·

制霉素搽劑治療外耳道真菌病212例

吳嬌嬌 吳國民 胡信 余素飛＊潘兆虎 鄭立榮

目的觀察采用制霉素搽劑治療外耳道真菌病的療效。方法對2008年7月至2010年7月確診的212例(264耳)外耳道真菌病患者采用制霉素搽劑進行治療，觀察其療效。結果經(jīng)過2～4周的治療，251例治愈，其中療程2周41例、3周183例、3周以上27例。停藥后隨訪3個月至1年，復發(fā)19例，均發(fā)生在停藥后3個月內。新增非治療耳患病數(shù)13耳。復發(fā)和新增耳均采取制霉素搽劑灌注浸泡療法，療程不少于2周。全部病例隨訪3個月以上無復發(fā)。結論制霉素搽劑是治療外耳道真菌病較理想的外用制劑。(中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11：100-102)

制霉素；搽劑；外耳道；真菌病

近年來，外耳道真菌病有逐漸增多趨勢，已成為臨床較常見的耳科疾病之一；然而治療該病的外用藥品缺少，且療效不夠理想。我們采用自制的制霉素搽劑治療外耳道真菌病212例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2008年7月至2010年7月我科收治的外耳道真菌病患者共212例(264耳)中，其中男性86例、女性126例；年齡4個月～89歲，平均(39.01±16.59 )歲；病程1周～10年。單純性外耳道真菌感染91例，繼發(fā)于慢性化膿性中耳炎102例，繼發(fā)于急性化膿性中耳炎14例，繼發(fā)于外耳道濕疹4例，繼發(fā)于鼓膜修補術后1例?；颊哂刑投蚩股氐味河盟幨?。主要癥狀有耳漏、耳癢、耳堵塞感、耳脹痛、聽力下降及耳鳴，無明顯頭暈，掏耳后癥狀暫時改善。外耳道皮膚病損以中內段及鼓膜表面為重。單純性外耳道真菌感染者表現(xiàn)為外耳道有結痂或白色、黃色等粉末狀物附著或外耳道內有豆渣樣著色物甚至稠厚膿液，清除后見外耳道不同程度皮膚充血、腫脹。繼發(fā)于化膿性中耳炎者，可見鼓膜穿孔，也可表現(xiàn)為干性或滲出性炎性病變。雙側外耳道可同時或先后發(fā)病。CT掃描檢查可見外耳道皮膚或鼓膜增厚，有中耳炎史者可見鼓室、乳突炎性改變。急性炎性反應發(fā)作時，B超可顯示下頜骨升支后腮腺區(qū)局部淋巴結腫大。

單耳患病者取患耳，雙耳患病者任取一耳的外耳道拭子，送培養(yǎng)或鏡檢。結果顯示：毛霉94例，假絲酵母(念珠菌)44例(包括白念珠菌13例、熱帶念珠菌5例、其他念珠菌26例)，曲霉17例，絲狀真菌25例，掃狀地霉2例，混合性真菌感染5例(其中曲菌合并其他念珠菌2例，曲霉合并白色念珠菌1例，白色念珠菌合并絲狀真菌及毛霉各1例)，毛霉合并細菌感染14例(其中合并葡萄球菌13例、肺炎鏈球菌和陰溝桿菌各1例)，曲霉合并表皮葡萄球菌1例。涂片鏡檢結果：真菌3例；菌絲及孢子7例。

1.2 方法 制霉素搽劑(批號：H20050944；H20100186)的配制：1 000 mL醫(yī)用甘油+5 000萬U制霉素粉，在密閉容器內充分攪拌，1～2次/d；直至呈黃色或淡棕色黏稠混懸液為止，再分裝成10 mL小瓶保存。有效期1年。

囑患者停用抗生素滴耳劑。清潔外耳道，用棉簽蘸制霉素搽劑涂抹外耳道，2次/d。用藥1周后復診，清理外耳道。2周時外耳道深部病變無明顯好轉或隨訪期間復發(fā)，采用制霉素搽劑行外耳道灌注，1次/d，用藥1周后復診，待癥狀緩解，外耳道炎性反應基本消除，再鞏固用藥1周。對合并細菌感染者，口服敏感抗生素7～10 d。自治療之日起戒除掏耳習慣。

2 結果

經(jīng)過2～4周治療，患者癥狀消失，檢查見外耳道干潔。其中療程2周41例，3周183例，3周以上27例。停藥后隨訪3個月至1年，復發(fā)19例，均發(fā)生在停藥后3個月內。新增非治療耳患病數(shù)13耳，最長1例距治療結束后約10個月發(fā)病。復發(fā)和新增耳均采取制霉素搽劑灌注浸泡療法，療程不少于2周。全部病例隨訪3個月以上無復發(fā)。

3 討論

念珠菌、曲霉和毛霉等真菌均是宿主的正常菌群，當宿主局部或全身抵抗力下降時才致病,屬于條件致病菌[1-2]。王艷等[2-4]報道外耳道、鼻旁竇及扁桃體真菌病多例，病因多與慢性消耗性疾病、長期使用激素和(或)抗生素有關。本組病例部分繼發(fā)于急、慢性化膿性中耳炎，鼓膜外側面及外耳道受到膿液浸漬，有1周以上喹諾酮類滴耳液使用史等；其余均有經(jīng)常性掏耳的不良習慣，不同程度削弱和破壞了外耳道皮膚的屏障功能[5]。尚未觀察到由嚴重全身性疾病引發(fā)的病例，說明局部致病因素可能是外耳道真菌病的主要誘因。

外耳道真菌病患者除了原有的化膿性中耳炎等癥狀外，主要臨床癥狀為耳癢。一旦感染波及鼓膜或中耳，會出現(xiàn)耳悶、耳鳴、聽力下降，尚罕見眩暈。炎性反應急性發(fā)作或繼發(fā)細菌感染時，可出現(xiàn)耳脹痛、耳流膿，全身和局部抗生素治療無效。若雙側外耳道同時或先后發(fā)病，不排除自身交叉感染的可能[6]，但亦可僅單側發(fā)病。微生物學檢查雖是確診外耳道真菌病的重要依據(jù)，但由于引起外耳道真菌病的為條件致病菌，因此只有當患者有外耳道真菌病的臨床表現(xiàn)時，檢測到真菌才有診斷價值[7]。真菌培養(yǎng)需要3 d甚至更長時間，且有的患者是2種真菌感染或伴發(fā)細菌混合感染。為提高診斷的時效性，比較合理的做法是：同時提取2管外耳道拭子，其中一管做真菌加細菌培養(yǎng)，另一管做涂片，顯微鏡下找真菌。一旦找到真菌，即可作出初步診斷。對于不同真菌同時感染或真菌與細菌混合感染患者，單純外耳道拭子涂片在顯微鏡下找真菌有局限性，不能完全取代真菌加細菌培養(yǎng)。本組177例真菌培養(yǎng)分離結果：毛霉109例次、念珠菌49例次、曲霉21例次，可大致反映外耳道真菌感染的真菌種類和頻度，與真菌性鼻竇炎以曲霉感染為主和咽喉部感染以念珠菌為主的狀況大相徑庭[8]。就本組微生物學分離鑒定的結果而言，外耳道真菌病存在3種類型，即單一真菌感染的單純型、2種真菌同時感染的復合型和真菌與細菌合并感染的混合型。

抗真菌藥物治療一般以局部用藥為主，但由于抗真菌治療療程較長，且對肝臟有一定的不良反應，加之真菌性疾病多為局部感染，因此真菌性外耳道炎只有當局部用藥無效或病情加重時方考慮全身給藥[9]。制霉菌素是傳統(tǒng)的抗真菌類抗生素，屬于多烯類抗菌藥，可與真菌細胞膜上的甾醇相結合，致細胞膜通透性改變，細胞內容物漏出而抑殺真菌，具廣譜抗真菌作用[10]。本品難溶于水，局部應用刺激性小，不被黏膜吸收。醫(yī)用甘油作為制霉素的有機溶劑，不但起調和作用，還能軟化外耳道結痂。其本身的高滲透性除有局部消腫作用外，也可在真菌細胞完整性受損情況下，通過改變細胞膜內外滲透壓而起到協(xié)同抗真菌作用，且不被吸收入內耳。本組亦未觀察到該制劑的耳毒性。鑒于外耳道真菌病的病變以外耳道中內段為主，搽藥時應盡量讓藥液流入外耳道深部。需要強調的是，藥液涂抹時不留死角是治愈外耳道真菌病的必要條件。

部分外耳道真菌病屬于局部抗生素不規(guī)范使用所致的二重感染，對于這類患者應立即停用一切抗生素滴耳液，換外用制霉素搽劑。當真菌和細菌混合感染時，由于真菌較細菌更難殺滅，抗真菌是臨床治療的重點。Ozcan等[11]報道了87例此類病例,病情難以控制需要持續(xù)治療的20例中，16例在首診時診斷為真菌、細菌混合感染,建議不使用抗生素，而聯(lián)合應用4%硼酸及酮康唑。本組將真菌、細菌混合感染的外耳道炎歸入外耳道真菌病的混合型是有合理性的。在化膿性中耳炎基礎上，并發(fā)的外耳道真菌病也基于同樣的理由將其歸入混合型外耳道真菌病。目前尚無真菌性中耳炎一說，而將其歸納為外耳道真菌病，治療方法與非中耳炎繼發(fā)的外耳道真菌病相同。

抗真菌治療后3個月內復發(fā)者稱為即刻性復發(fā)，多由于給藥方法欠妥或療程不足所致；3個月后復發(fā)者則為遲發(fā)性復發(fā)，應查找并去除誘發(fā)因素。為鞏固抗真菌藥物的治療效果，應恢復外耳道的微生態(tài)環(huán)境，抑制病原微生物的生長，保持耳道干燥是防止真菌生長的最好方法；避免掏耳傷給真菌入侵創(chuàng)造機會；杜絕雙耳間的交叉感染。對伴慢性化膿性中耳炎患者，待真菌殺滅后，擇期行鼓室成形術以防復發(fā)。喹諾酮類滴耳液宜短期使用，尤其是接近干耳或不再用過氧化氫溶液清洗外耳道時，易造成藥物在局部積滯產(chǎn)生持久的抗菌作用，引發(fā)二重感染。

[1]栗方,曹彬,杜小玲，等.醫(yī)院內深部真菌感染的臨床分布特點及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2008,18(12):1771-1773.

[2]王艷.外耳道真菌病88例診療體會[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2006,6(6):39.

[3]王艷，孫燕萍，倪剛．扁桃體真菌病10例報告[J]．中國眼耳鼻喉科雜志，2004，4(6)：382．

[4]王艷，孫燕萍，倪剛．18例鼻竇真菌病診療體會[J]．中國眼耳鼻喉科雜志，2004，4(3)：198．

[5]Wang MC,Liu CY,Shiao AS,et al.Ear problems in swimmers[J].J Chin Med Assoc,2005,68(8):347-352.

[6]Buzina W,Lang-Loidolt D,Ginter-Hanselmayer G.Trichophyton rubrum in the external auditory meatus[J].Mycoses,2004,47(1-2):85-86.

[7]黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:116-117.

[8]Stammberger H，Jakse R，Beaufort F.Aspergillosis of the paranasal sinuses x-ray diagnosis,histopathology,and clinical aspects[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，1984，93(3):251-256.

[9]林儐,陳俊杰,林建武.復方酮康唑乳膏治療外耳道真菌病療效觀察[J].中國醫(yī)藥導報,2006,3(24):51.

[10]周慶春,呂建平,覃建澤.氟康唑注射液與制霉菌素粉劑在治療外耳道真菌病的對比[J].臨床醫(yī)學,2010,30(6):98-99.

[11]Ozcan KM,Ozcan M,Karaarslan A,et al.Otomycosis in Turkey:predisposing factors,aetiology and therapy[J].J Laryngol Otol,2003,117(1):39-42.

2010-11-19)

(本文編輯 楊美琴)

讀者·作者·編者

投稿的有關注意事項

為了保證稿件的學術水平和資料的科學性與真實性，凡向本刊投稿的作者在投稿時必須同時附第一作者所在單位的介紹信并加蓋公章，同時付稿件處理費20元/篇，注明聯(lián)系電話、詳細地址和郵編，否則稿件暫緩審理。介紹信中均應明確以下內容：①文章內容和所有資料真實；②作者署名及排序無爭議；③來稿未在正式刊物發(fā)表過，無一稿兩投、不涉及保密等項。來稿一式兩份，并發(fā)電子版至本刊編輯部電子信箱，作者自留底稿。要求電子版稿，均以Word排版，小四號宋體字，1.5倍行距，A4紙打印稿。本刊收稿后即寄回執(zhí)，稿件錄用后即發(fā)通知單及清樣，并交版面費(刊印彩圖者須另付彩圖印制工本費)。作者收到清樣后，請用紅筆在文內校對，不要在校對時更改原作者姓名或增減作者；如確要變動必須由第一作者親筆簽名并經(jīng)單位蓋章，方可采納。請不要對清樣原文做較大改動，并按規(guī)定時間將清樣及版面費寄回編輯部，超期寄回則可能延期刊出。稿件刊登后酌致稿酬，并贈當期雜志1冊。

本刊編輯部

文稿中參考文獻的要求

的

必須是作者親自閱讀過，對本文有學術價值的。原則上以近5年文獻為主。多引用期刊文獻，少引用書籍文獻，參考文獻只限于正式發(fā)表的出版物、專利等。參考文獻的編號按照國際標準GB7714—2005，按正文出現(xiàn)的前后順序用阿拉伯數(shù)字加方括號標注。論著類文章的參考文獻一般在10條左右，綜述不超過25條，其他欄目視情況而定。內部刊物及資料等勿作為文獻引用。參考文獻盡量在網(wǎng)上采用復制方式，網(wǎng)址：http://www.ncbi.nih/gov/pubmed。文獻作者1～3位全部列出，作者間加“，”，3位以上只列出前3位，后加“，等”或“，et al”(英)。外籍作者的姓名請嚴格按照姓在前、名在后，名要寫全稱，姓只寫縮寫，所有字母均要大寫、請注明文獻所在的卷、期和起止頁碼。常用格式“作者姓名.文題[J].雜志名稱縮寫，年份，卷(期)：起頁-止頁.”例如：Nishioka CJ， Cook PR， Davis WO， et al.Functional endoscopic sinus surgery in patients with chronic sinusitis and asthma[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1994,110(6):494-498.

本刊編輯部

Therapeuticeffectofnystatinlinimentonotomycosisexterna

WUJiao-jiao,WUGuo-min,HUXin,YUSu-fei＊,PANZhao-hu,ZHENGLi-rong.DepartmentofOtorhinolaryngology,TaizhouHospitalofZhejiangProvince,Linhai317000,China

Corresponding author：WU Jiao-jiao,Email:ilikepatato@163.com

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of nystatin liniment on otomycosis externa.MethodsTwo hundred and twelve patients(264 ears) with otomycosis externa diagnosed from July 2008 to July 2010 were treated with nystatin liniment.The curative effect was observed.ResultsTwo to four weeks after the treatment,251 ear were cured with the course of treatment being 2 weeks in 41 cases,3 weeks in 183 cases and above 3 weeks in 27 cases.During 3 months to 1 year’s following-up,19 ears were found to be recurrent and 13 ears were diagnosed to be new cases.Both recurrence and the new cases were treated with nystatin perfusion and immersion for no less than 2 weeks and no recurrence was observed after 3 months’ following-up.ConclusionsNystatin liniment was an ideal external preparation for the treatment of otomycosis externa.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2011,11:100-102)

Nystatin; Liniment; Auditory canal,external; Fungi

浙江省臺州醫(yī)院耳鼻喉科＊檢驗科 臨海 317000

吳嬌嬌(Email：ilikepatato@163.com)