李 勁，梁宗輝，2，褚梅花，郝戈斌，楊明英，顧曉麗，葉 濤，高信芳

1.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院)放射科(上海，200040)

2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院放射科 (上海，200040)

急性腸梗阻是臨床最常見(jiàn)的急腹癥之一，腹部立臥位平片作為腸梗阻的首選方法，但是腹部平片正確率較低40～80%，除了診斷腸梗阻的有無(wú)或腸梗阻的高位或低位以外，對(duì)腸梗阻的其他要素(如梗阻點(diǎn)、病因、是否絞窄)往往無(wú)法明確。CT具有很好的空間分辨率，對(duì)急性腸梗阻的所有要素幾乎都可以明確診斷。本文通過(guò)對(duì)本院65例急性腸梗阻的CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，探討CT在診斷急性腸梗阻的價(jià)值。

1 資料與方法

搜集我院2005年1月到2010年12月經(jīng)手術(shù)、病理或DSA證實(shí)為急性腸梗阻病例65例，其中手術(shù)53例、病理活檢11例，DSA證實(shí)1例。年齡從16歲到111歲，中位年齡為72歲，男34例，女31例。平掃23例，增強(qiáng)42例，其中21例另外行低張結(jié)腸灌水CT掃描。

2 CT檢查技術(shù)

掃描采用GE Hispeed NX/I 2排 CT機(jī)和Simense SOMATOM Definition AS 64排CT機(jī)進(jìn)行腹部掃描，其中2排CT掃描層厚5－7mm，螺距1;64排CT掃描層厚5mm，螺距為0.8，重建層厚為0.75mm。增強(qiáng)掃描參數(shù):高壓注射器勻速注射對(duì)比劑碘海醇或碘佛醇，速率 2.5ml/s，總量 80 －100ml，分別在開(kāi)始注射造影劑后22－25s、55－70s后進(jìn)行掃描，部分延遲 3－5min。其中 18例在 AW4.4或Syngo MMWP工作站后處理，包括多平面重建(Multi planar reformations，MPR)，曲面重建(Curved planar reformations，CPR)和最大密度投影重建(Maximum intersity projection，MIP)。

3 結(jié)果

本組病例，梗阻點(diǎn)位于小腸31例，結(jié)腸23例，小腸結(jié)腸均有11例;急性完全性腸梗阻22例，不完全性43例。手術(shù)證實(shí)為絞窄性4例。梗阻原因:腫瘤性占位22例(其中1例為結(jié)腸腫瘤伴穿孔、腸間膿腫及復(fù)雜粘連)，腸扭轉(zhuǎn)16例，腸粘連8例(其中一例為粘連伴扭轉(zhuǎn)，一例為多發(fā)復(fù)雜腸粘連)，腹內(nèi)外疝5例，回盲部炎癥4例，腸套疊3例，膽石性腸梗阻3例，結(jié)核及Crohn氏病各一例，急性腸系膜血栓伴腸麻痹1例，腸系膜轉(zhuǎn)移和粘連1例。CT表現(xiàn)如下。

3.1 腸壁、腸腔的改變

梗阻近段腸腔擴(kuò)張，而遠(yuǎn)端腸腔萎陷，擴(kuò)張的腸腔和萎陷的腸腔之間出現(xiàn)“移行帶”?！耙菩袔А眱?nèi)可見(jiàn)腫瘤22例、膽結(jié)石3例(圖1)、炎性包塊4例，腸壁多發(fā)增厚伴管腔狹窄2例，有發(fā)現(xiàn)不了實(shí)質(zhì)病變(8例)。腫瘤性腸梗阻，“移行帶”可見(jiàn)腫塊性軟組織密度影或腸壁不規(guī)則增厚，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化(圖2)。擴(kuò)張的腸腔內(nèi)可見(jiàn)氣液平。腸腔也可以呈串珠狀改變(圖3－5)，形如糖葫蘆。16例腸扭轉(zhuǎn)的病人在扭轉(zhuǎn)的部位腸管均可現(xiàn)“鳥(niǎo)嘴征”(beak sign)(圖4)。腸壁增厚水腫，增強(qiáng)后表現(xiàn)為“靶征”(target sign)(圖3)。增值性腸壁增厚，腸壁全層增厚強(qiáng)化，腸壁周?chē)軘U(kuò)張，垂直于管壁，形成“梳征”(comb sign)。增強(qiáng)后梗阻段增厚的腸壁可呈異常強(qiáng)化:①弱強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于正常腸壁(圖4);②延遲強(qiáng)化，梗阻段腸壁門(mén)靜脈期強(qiáng)化低于正常腸壁，但是延遲后強(qiáng)化程度卻高于正常腸壁;③強(qiáng)化不均:增強(qiáng)后腸壁不均勻強(qiáng)化;④不強(qiáng)化(圖5)。腹內(nèi)外疝可以顯示腸腔或(和)系膜通過(guò)疝環(huán)，形成疝內(nèi)容物(圖6－7)。

圖1 兩例膽石性腸梗阻圖像Fig.1 Transverse CT images in two cases of gallstone ileus.

圖2 直腸癌伴腸梗阻圖像Fig.2 Coronal and sagittal CT images malignant rectal obstruction.

圖3 腸系膜血栓并動(dòng)力性腸梗阻圖像Fig.3 Mesenteric artery and venous thrombosis with obstructio

圖4 小腸扭轉(zhuǎn)伴腸梗阻圖像Fig.4 Enteric volvulus with intestinalobstruction.

圖5 腹內(nèi)疝伴絞窄性腸梗阻圖像Fig.5 Transverse CT images intraperitoneal hernias with strangulated intestinal obstruction.

圖6 隔疝伴絞窄性腸梗阻冠狀位圖像Fig.6 Coronal CT images diaphragmatic hernia with strangulated intestinal obstruction.

圖7 閉孔疝圖像Fig.7 Image of obturator hernia.

3.2 腸系膜、血管及其他改變

急性腸梗阻的病人，腸系膜增厚，腸系膜血管擴(kuò)張，形如纜繩，稱(chēng)為纜繩征(stranding sign)［1］。本組病例中出現(xiàn)纜繩征有16例(圖5、6)。4例腸系膜血管螺旋狀排列，形如漩渦，稱(chēng)為漩渦征(whirl sign)(圖8)。1例腸系膜動(dòng)靜脈血管充盈缺損(圖3)。12例見(jiàn)腹水，其中一例腹水進(jìn)行性增加，并且CT值大于25Hu。2例見(jiàn)腸系膜血管倒置，即腸系膜靜脈移到腸系膜動(dòng)脈左側(cè)。

圖8 小腸扭轉(zhuǎn)圖像Fig.8 Enteric volvulus image.

4 討論

4.1 臨床診斷急性腸梗阻的要素

是否腸梗阻，是機(jī)械性還是動(dòng)力性;是否絞窄性梗阻，部是完全還是局部。傳統(tǒng)的腹部立位平片常為首選檢查，但其對(duì)腸梗阻的診斷正確率文獻(xiàn)報(bào)道不一，為40～80%。而診斷完全性腸梗阻則僅為5%，對(duì)梗阻的具體部位和原因更難作出精確的判斷。Ana等［2］報(bào)道腹平片診斷腸梗阻正確率為50～60%;而CT的敏感性為90～96%，特異性為96%，準(zhǔn)確性為95%。本組病例CT與臨床最終診斷基本吻合，符合文獻(xiàn)報(bào)道。

4.2 腸梗阻要素的CT判斷

4.2.1 是否腸梗阻、梗阻部位的判斷。

CT對(duì)腸梗阻的判斷標(biāo)準(zhǔn)仍沿用常規(guī)X線(xiàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn):腸腔積氣積液，使小腸擴(kuò)張直徑超過(guò)3cm，右半結(jié)腸直徑超過(guò)7cm，左半結(jié)腸直徑超過(guò)5cm。通常梗阻點(diǎn)從上腸管擴(kuò)張，而梗阻以下腸管萎陷，找到梗阻移行帶即可診斷急性腸梗阻，移行帶也即梗阻點(diǎn)。本組病例中31例小腸梗阻，23例結(jié)腸梗阻，11例小腸結(jié)腸均有梗阻。

4.2.2 梗阻病因、是機(jī)械性還是動(dòng)力性以及是否完全的判斷

CT上通過(guò)查找擴(kuò)張腸腔與萎陷腸腔的移行區(qū)，可以找到梗阻點(diǎn)。如果梗阻點(diǎn)沒(méi)有移行帶，突然截?cái)啵钦尺B性腸梗阻。由于粘連帶CT上無(wú)法顯示，粘連性腸梗阻往往沒(méi)有直接征象，診斷粘連性腸梗阻，需要結(jié)合臨床手術(shù)病史及排除其他病因。腸扭轉(zhuǎn)的病人，無(wú)論是小腸扭轉(zhuǎn)還是結(jié)腸扭轉(zhuǎn)往往表現(xiàn)纜繩征;對(duì)于小腸扭轉(zhuǎn)病人，還可表現(xiàn)漩渦征及鳥(niǎo)嘴征。腸套疊的病人可以出現(xiàn)靶征。根據(jù)腸腔走向發(fā)現(xiàn)疝環(huán)而診斷各種疝所致的腸梗阻。對(duì)于腹內(nèi)外疝的病人，MPR或CPR可以幫助發(fā)現(xiàn)疝環(huán)及疝內(nèi)容物的走向。腫瘤所致腸梗阻，腫瘤的邊界往往清楚，增強(qiáng)后明顯不均勻早期強(qiáng)化，延遲后消退，周?chē)c系膜滲出不明顯，病變周?chē)哪c壁水腫往往不明顯;炎性包塊或膿腫，周?chē)c系膜往往明顯增厚，邊界不清，增強(qiáng)后延遲強(qiáng)化明顯，腸壁可以出現(xiàn)增厚水腫而表現(xiàn)靶征，周?chē)梢?jiàn)滲出。對(duì)于大腸病變可以低張結(jié)腸灌水然后CT掃描，更加有助于診斷。腸系膜血管血栓增強(qiáng)后表現(xiàn)充盈缺損或閉塞，腸壁增厚更加明顯。膽石性腸梗阻病人梗阻點(diǎn)腸腔可見(jiàn)圓形或橢圓形高密度影，遠(yuǎn)端管腔狹窄，另外還有急性膽囊炎及與胃壁粘連、分界不清的表現(xiàn)。

動(dòng)力性腸梗阻往往表現(xiàn)腸腔擴(kuò)張較彌散，擴(kuò)張程度不明顯，沒(méi)有明確梗阻點(diǎn)，甚至腸壁彌漫性增厚，或直接可以看到腸系膜血栓形成，急性血栓平掃表現(xiàn)為高密度［3］，增強(qiáng)后形成充盈缺損。機(jī)械性腸梗阻的梗阻程度與腸管擴(kuò)張的程度正相關(guān)，與遠(yuǎn)端腸管萎陷的程度負(fù)相關(guān)。如果是完全性腸梗阻，往往遠(yuǎn)端腸管完全萎陷，沒(méi)有氣體或非常少的氣體，梗阻近段腸管明顯擴(kuò)張，氣液平，小腸往往表現(xiàn)為串珠狀積氣，形如糖葫蘆;結(jié)腸表現(xiàn)腸腔明顯擴(kuò)張，腸壁明顯變薄，呈薄紙樣腸壁改變。完全性腸梗阻可以出現(xiàn)腹水改變。本組病例中，22例完全性腸梗阻的病人，兩例為結(jié)腸小腸均有的復(fù)雜粘連或多發(fā)粘連，一例為乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，其他均為小腸梗阻。

4.2.3 對(duì)于是否絞窄的判斷

絞窄性腸梗阻表現(xiàn)腸壁增厚水腫，Wiesner等［4］報(bào)道腸壁厚度＞3 mm為異常;結(jié)腸攣縮時(shí)，腸壁厚度＞5 mm才可認(rèn)為異常;結(jié)腸擴(kuò)張時(shí)，腸壁厚度僅3 mm就可認(rèn)為異常。腸壁增厚水腫，增強(qiáng)后出現(xiàn)靶征;腸壁或門(mén)靜脈系統(tǒng)可見(jiàn)積氣。腹水，CT＞25Hu認(rèn)為血性腹水，如果出現(xiàn)血性腹水，腹水進(jìn)行性增多，CT值進(jìn)行性增高要高度懷疑腸壞死。本組病例中一例腹內(nèi)疝病人腹水短時(shí)間進(jìn)行性增加，且第二次CT掃描腹水CT為32Hu，該病人立即手術(shù)，術(shù)后5天死亡。腸壁異常強(qiáng)化也是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)之一，表現(xiàn)為弱強(qiáng)化，不強(qiáng)化，延遲強(qiáng)化或強(qiáng)化不均勻［5］。

4.3 漏診誤診病例及分析

本組病例中6例病人CT沒(méi)有明確梗阻原因，5例為2排CT平掃，其中1例為2排CT增強(qiáng)。這6例病人均為不全性腸梗阻，2例為結(jié)腸腫瘤，4例為粘連性腸梗阻，其中1例為多發(fā)粘連。一例空腸冗長(zhǎng)腸粘連伴扭轉(zhuǎn)的病人，CT只診斷出腸扭轉(zhuǎn)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腸粘連。在本次研究中另有一例病人出現(xiàn)漩渦征，CT診斷為腸扭轉(zhuǎn)，結(jié)果手術(shù)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)征象。多排螺旋 CT(Multi－detector CT，MDCT)全腹部增強(qiáng)明顯可以減少漏診誤診率，懷疑結(jié)腸腫瘤的最好低張結(jié)腸灌水CT增強(qiáng)檢查。漩渦征對(duì)腸扭轉(zhuǎn)的特異性為70%［5］，可以結(jié)合其他征象，如鳥(niǎo)嘴征、纜繩征等，或腸系膜血管重建來(lái)綜合診斷腸扭轉(zhuǎn)，這樣可以避免或減少誤診。對(duì)于腸粘連合并其他病因所致的腸梗阻，由于腸粘連缺乏直接征象，往往容易漏診，

4.4 MDCT后處理及增強(qiáng)對(duì)腸梗阻的意義

本組病例中18例是64排螺旋CT平掃并增強(qiáng)，所有病例均明確診斷腸梗阻所有要素。腹內(nèi)、外疝特別是腹內(nèi)疝，重建層面是否平行疝內(nèi)容物通過(guò)疝環(huán)的方向直接決定診斷的難易程度。這樣可以先通過(guò)工作站簡(jiǎn)單冠狀面和矢狀面重建，如果發(fā)現(xiàn)疑似腹內(nèi)、外疝，可以進(jìn)一步多平面重建或曲面重建。本組病例中一例膈疝及一例腹內(nèi)疝病人，橫斷位掃描時(shí)被誤診，但是通過(guò)MPR非常明確發(fā)現(xiàn)病變性質(zhì)。增強(qiáng)對(duì)腸梗阻也非常有意義，快速掃描和團(tuán)注增強(qiáng)有利于優(yōu)化動(dòng)脈期和門(mén)脈期掃描的時(shí)間，通過(guò)顯示異常腸壁、系膜及系膜血管，對(duì)于鑒別腸缺血的部位、程度及原因非常有幫助［4］。腸壁的強(qiáng)化程度與腸缺血程度密切相關(guān)，通過(guò)觀察和測(cè)量感興趣區(qū)腸壁強(qiáng)化的程度可以判斷腸壁血供及是否壞死［6］，同時(shí)增強(qiáng)還有利于發(fā)現(xiàn)腫瘤。

螺旋CT特別是MDCT增強(qiáng)診斷急性腸梗阻，不僅提高腸梗阻診斷的正確率，還可以明確是機(jī)械性還是動(dòng)力性、是否絞窄性、梗阻部位、是否完全以及腸梗阻病因，是急性腸梗阻的一種快捷、準(zhǔn)確率高、無(wú)創(chuàng)的影像診斷方法。

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