曾斌

(藍(lán)山縣中心醫(yī)院 湖南永州 425800)

肝膽外科手術(shù)具有創(chuàng)傷大,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后疼痛明顯等特點(diǎn),因此,要求術(shù)中麻醉深度適當(dāng),鎮(zhèn)痛完全,術(shù)后蘇醒快,恢復(fù)快,以利于肝膽外科患者的早日順利康復(fù)。2008年1月至2010年10月,我院采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯應(yīng)用于肝膽外科手術(shù)32例患者,取得了理想的麻醉效果,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共64例,年齡38～75歲;其中男性38例,女性26例;ASAI～Ⅱ級(jí);其中肝膽管結(jié)石手術(shù)35例、肝癌8例、膽囊息肉6例,食道癌10例、賁門(mén)癌5例;排除明顯心血管及肝腎合并癥的患者;隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組組各32例。2組年齡、性別、體質(zhì)、病情、手術(shù)時(shí)間、ASA分級(jí)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)明顯差異,具有可比性(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

患者均在入室前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg。入室后,開(kāi)放外周靜脈通路,持續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、HR、NIBP、SPO2、BIS等。在監(jiān)護(hù)下麻醉前給藥:靜脈推注咪唑安定1mg、鹽酸戊乙奎醚0.5mg。觀察組選擇T6-7或T7-8椎間隙硬膜外穿刺,向頭端置管3.5cm,注入0.37%布比卡因7.5mL,出現(xiàn)麻醉平面后行全身麻醉誘導(dǎo):靜脈推注舒芬太尼1μg／kg、行機(jī)械通氣,潮氣量8～12mL／kg,呼吸頻率10～16次／min,吸呼比(I∶E=1∶1.5～1∶2),維持氧流量1.0L／min左右。術(shù)中吸入1%～2%異氟醚,術(shù)中間斷注入阿曲庫(kù)胺、芬太尼維持麻醉深度,每隔60min硬外腔注入0.375%布比7.5mL。術(shù)畢用新斯的明1～2mg、阿托品0.5～1mg拮抗肌松劑殘余作用,保留硬膜外導(dǎo)管行術(shù)后鎮(zhèn)痛。對(duì)照組采用單純?nèi)砺樽?。誘導(dǎo)用藥同觀察組,術(shù)中吸入1%～2%異氟醚,阿曲庫(kù)胺0.5～1mg／(kg·d)持續(xù)泵入,芬太尼根據(jù)需要間斷追加。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

連續(xù)觀測(cè)并記錄2組病例術(shù)中ECG、HR、NIBP、SPO2、BIS等情況以及全身麻醉用藥的總量、清醒及拔管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 12.0軟件包處理,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組全麻藥用量比較()

表1 2組全麻藥用量比較()

表2 2組患者術(shù)畢至清醒時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較()

表2 2組患者術(shù)畢至清醒時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較()

注:與對(duì)照組比較,*P<0.01

2 結(jié)果

2組麻醉效果均滿意,全麻藥用量觀察組少于對(duì)照組,見(jiàn)表1;術(shù)畢拔管時(shí)間短于對(duì)照組,拔管后煩躁、躁動(dòng)、疼痛的發(fā)生率少于對(duì)照組,見(jiàn)表2。

3 討論

肝膽外科手術(shù)創(chuàng)傷大,對(duì)麻醉的要求高。麻醉的選擇首先應(yīng)選用對(duì)生理干擾較小、麻醉停止后能迅速恢復(fù)生理功能的藥物和方法;其次要求在麻醉實(shí)施過(guò)程中能有效地維持和調(diào)控機(jī)體處于生理或接近生理狀態(tài)(包括呼吸、循環(huán)和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定),并能滿足手術(shù)操作的需要[1]。單純?nèi)闀r(shí),只能抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)或下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)。交感神經(jīng)--腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)仍存在[2];交感神經(jīng)未完全抑制,且不能有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害刺激向中樞傳導(dǎo),手術(shù)刺激時(shí),兒茶酚胺增加、心率增快、血壓升高。胸段硬膜外阻滯,可以阻斷心交感神經(jīng),減輕心臟應(yīng)激反應(yīng),還可以直接擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈,改善心肌血液供應(yīng),減輕心肌缺血,有利于心血管系統(tǒng)穩(wěn)定。

全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉時(shí),在T4即可阻斷交感神經(jīng)興奮功能,并顯著抑制應(yīng)激激素增高,減少兒茶酚銨分泌。此外阻滯區(qū)域容量血管擴(kuò)張,血壓比麻醉前有不同程度的降低,同時(shí)副交感神經(jīng)相對(duì)亢進(jìn),心率減慢,心血管抑制作用也抵消了部分氣管插管、切皮、探查時(shí)的交感神經(jīng)的心血管反應(yīng)。而且能使全身麻醉轉(zhuǎn)淺時(shí)手術(shù)區(qū)無(wú)痛,減輕由于傷口疼痛、躁動(dòng)引起的血壓增高和心率增快。由于硬膜外阻滯區(qū)域的交感神經(jīng)被阻滯,心率減慢,從而有效地抑制了拔管期的心血管反應(yīng),且蘇醒期患者處于無(wú)痛狀態(tài),有助于減少心肌氧耗,改善心肌血流分布,對(duì)高血壓、冠心病患者十分有利。能有效預(yù)防心肌缺血、腦血管意外或其他并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)肌松藥、吸入藥、鎮(zhèn)痛藥用量明顯減少,減輕了重要臟器的負(fù)擔(dān)。

[1]周升民,趙念峰,黃愛(ài)杰,等.全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)單肺通氣期間動(dòng)脈血?dú)獾挠绊慬J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2007,28(5):396～397.

[2]呂勝,李華鳳.4種麻醉方法對(duì)婦科手術(shù)病人兒茶酚胺及心血管反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2004,9:560.