吳新民（執(zhí)筆） 薛張綱 王俊科 葉鐵虎 趙晶

指某種物質(zhì)觸發(fā)的威脅生命的全身反應(yīng)，多為突發(fā)和偶發(fā)，難于預(yù)測(cè)，病情變化迅速，重者死亡率為3%~6%。

引起圍術(shù)期過敏反應(yīng)的主要藥物或物質(zhì)為肌松藥（首先是琥珀膽堿和羅庫溴銨，其次為泮庫溴銨、維庫溴銨、米庫氯銨、阿曲庫銨和順阿曲庫銨）、乳膠、抗菌素、明膠、脂類局麻藥、血液制品和魚精蛋白等；女性發(fā)生率為男性的2~2.5倍。

1 臨床癥狀

麻醉過程中發(fā)生的過敏反應(yīng)大部分均有心血管系統(tǒng)表現(xiàn)、支氣管痙攣和皮膚、粘膜癥狀。其臨床表現(xiàn)分為4級(jí)。

I級(jí)，僅表現(xiàn)為皮膚潮紅、出現(xiàn)斑丘疹和尋麻疹；

II級(jí)，出現(xiàn)皮膚癥狀外；低血壓、心動(dòng)過速；呼吸困難和胃腸道癥狀；

III級(jí)，出現(xiàn)皮膚癥狀；心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩和心律紊亂；支氣管痙攣及胃腸功能紊亂；

IV級(jí)，心臟停搏。

其嚴(yán)重性與致敏物質(zhì)的種類，致敏物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)的途徑、速度和劑量密切相關(guān)，還與患者原有疾病，特別是循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的功能狀態(tài)緊密相關(guān)；正在接受β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或椎管內(nèi)阻滯的患者，發(fā)生過敏反應(yīng)都較為嚴(yán)重，且復(fù)蘇極為困難。

過敏反應(yīng)患者可因血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加、冠狀血管痙攣，出現(xiàn)心力衰竭。還可因血管性水腫、支氣管痙攣、分泌物增加、氣道阻塞，引起窒息，導(dǎo)致缺氧。

過敏反應(yīng)是抗原抗體反應(yīng)，立即引起組胺、類胰蛋白酶、白介素、緩激肽和血小板活化因子等炎性介質(zhì)的釋放；類過敏反應(yīng)不涉及免疫球蛋白的介入，無肥大細(xì)胞激活，僅激活嗜堿粒細(xì)胞，釋放組胺，癥狀較輕，其約占圍術(shù)期過敏反應(yīng)的40%。

2 診斷

出現(xiàn)可疑臨床癥狀時(shí)，應(yīng)除外全脊麻、全麻過深、肺栓塞、氣胸、心包填塞、氣道高敏感（支氣管哮喘）和失血性休克等情況。

麻醉中接觸某種藥物或物質(zhì)后出現(xiàn)上述典型癥狀，取血測(cè)定類胰蛋白酶、組胺水平和特異性抗體，6周后完成所接受的藥物或物質(zhì)的皮膚試驗(yàn)如為陽性，即可確定為過敏反應(yīng)。

2.1 組胺

過敏反應(yīng)時(shí)血清組胺濃度顯著增高（ > 9 nM），其陽性診斷率為75%。但其半衰期僅為30~60 min，臨床上難以常規(guī)檢測(cè)。

2.2 類胰蛋白酶

出現(xiàn)過敏反應(yīng)使α-肥大細(xì)胞溶解和β-肥大細(xì)胞激活后15分鐘到1小時(shí)血中即達(dá)到峰值，其半衰期2小時(shí)。因此應(yīng)在出現(xiàn)臨床癥狀1小時(shí)內(nèi)、2小時(shí)和24小時(shí)取血測(cè)定之，如果其血中濃度超過24 g/ml或基礎(chǔ)值3倍即為陽性，其陽性診斷率為92%。

2.3 特異性IgE抗體

能夠測(cè)到某種藥物或物質(zhì)的特異性IgE抗體，即可明確診斷對(duì)該藥物或物質(zhì)的過敏反應(yīng)。

2.4 皮膚試驗(yàn)

過敏反應(yīng)時(shí)消耗大量的肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞，應(yīng)在過敏反應(yīng)發(fā)生后4～6周，機(jī)體恢復(fù)正常后完成可疑藥物或物質(zhì)的皮膚點(diǎn)刺或皮內(nèi)注射試驗(yàn)，以確定具體的過敏原。

皮膚試驗(yàn)假陽性率較高，有誘發(fā)全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)判定過敏原有較高價(jià)值。

3 治療

3.1 立即停止給予可疑藥物。

3.2 穩(wěn)定循環(huán)

（1） 快速輸注電解質(zhì)溶液。

（2）及時(shí)靜注小劑量腎上腺素，可靜注30~50 g，5~10 min重復(fù)，必要時(shí)靜注1~10 g/min。

必要時(shí)輸注苯腎上腺素、去甲腎上腺素、血管加壓素和胰高血糖素。

3.3 緩解支氣管痙攣

（1）吸入純氧，必要時(shí)氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣。

（2）吸入沙丁胺醇或溴化異丙托銨。

（3）給予吸入麻醉藥，加深麻醉。

（4）可靜注氨茶堿5~6 mg/kg。

3.4 靜注腎上腺皮質(zhì)激素

立即靜注琥珀酸氫化可的松1~2 mg/kg，可6 h后重復(fù)給予，24 h不超過300 mg。

3.5 抗組胺藥物的聯(lián)合應(yīng)用：異丙嗪+雷尼替丁

過敏反應(yīng)可在數(shù)秒或數(shù)分鐘出現(xiàn)急性期癥狀，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)，果斷處理；晚期癥狀通常持續(xù)4~6 h，也有延續(xù)達(dá)24 h，始終需要在重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整治療方案，始終維持生命體征正常?；颊呷?~6周應(yīng)該完成皮膚試驗(yàn)，確定過敏原，并將結(jié)果告知患者和家屬，同時(shí)填寫過敏反應(yīng)警示卡記錄在案。

附件一 過敏反應(yīng)警示卡

附件二 常用麻醉藥皮試液濃度

皮試時(shí)麻醉中常用藥應(yīng)該被稀釋的濃度

附件三 嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)

嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)（Cellular Allergen Stimulation Test，CAST）是近年開始應(yīng)用的變態(tài)反應(yīng)學(xué)檢查方法，可檢測(cè)出被變應(yīng)原激活的嗜堿性粒細(xì)胞。由于IgE介導(dǎo)和非免疫介導(dǎo)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)均可發(fā)生嗜堿性粒細(xì)胞的脫顆粒，表達(dá)于靜止嗜堿性粒細(xì)胞上的標(biāo)記分子CD63明顯增加，可直接反映嗜堿性粒細(xì)胞的活化程度，是嗜堿性粒細(xì)胞活化的最佳觀測(cè)指標(biāo)。CAST試驗(yàn)利用以上原理，在嗜堿性粒細(xì)胞受到變應(yīng)原刺激后，用流式細(xì)胞技術(shù)觀測(cè)其標(biāo)記分子CD63表達(dá)的增加，檢測(cè)嗜堿性粒細(xì)胞的特異性活化，有效識(shí)別誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的藥物或物質(zhì)。目前國內(nèi)尚處于研究階段。