羅國(guó)新

真菌性角膜潰瘍常因真菌在角膜組織的繁殖、霉菌毒素、蛋白溶解酶以及真菌可溶性抗原等的刺激，角膜產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，組織壞死潰瘍形成，常伴有前房積膿，重度葡萄膜炎、如不進(jìn)行積極有效的治療，可在短時(shí)間內(nèi)視力嚴(yán)重下降，甚至眼球穿孔［1］。我們采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，取得了較好的療效，報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2011年1月在本院就診的46例真菌性角膜潰瘍患者46眼。其中男28例，女18例，年齡12～70歲，發(fā)病時(shí)間4～37 d不等。有植物或農(nóng)作物外傷史32例，配戴角膜接觸鏡史2例，昆蟲及異物擦傷史6例，原因不明者4例，均有不同程度的視力下降和角膜上皮缺損(見表1)所有病例均經(jīng)角膜涂片或培養(yǎng)查到真菌。其中真菌培養(yǎng)明確的菌種有:鐮刀菌17例、曲霉菌5例、毛霉菌8例、白色念珠菌8例，余未能明確真菌類型。

1.2 臨床表現(xiàn) 癥狀:眼部充血、疼痛、畏光、流淚、異物感、分泌物增多。體征:結(jié)膜充血、粘液膿性分泌物、角膜病灶呈灰白色渾濁、邊界呈羽毛狀，外觀干燥而粗糙，表面微隆起，潰瘍周圍有“免疫環(huán)”、“衛(wèi)星灶”、角膜內(nèi)皮斑、粘稠的前房積膿。診斷標(biāo)準(zhǔn):參照1995年中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(2)及2001年眼、耳鼻喉科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)(3)所有病例中醫(yī)證候分類為:濕重于熱證(16例)、熱重于濕證(21例)、陰虛邪留證(9例)。

1.3 方法 中藥治療:濕重于熱證:患眼畏光流淚，疼痛較輕，白眼紅赤或抱輪微紅，黑睛新起之翳，表面稍隆起，形圓而色灰白;多伴不思飲食，口淡無味;舌苔白膩而厚，脈緩。治以除濕清熱，祛邪明目。方用三仁湯加減:杏仁、滑石、白寇仁、厚樸、淡竹葉、薏苡仁、半夏、藿香、羌活。熱重于濕證:患眼磣澀不適，疼痛畏光，流淚粘稠，白睛混赤，黑睛生翳，表面隆起，狀如豆腐渣，外觀干而粗糙，或見于黃液上沖;常伴有溺黃便秘;舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。治以清熱化濕，瀉火解毒。方用甘露消毒丹加減:飛滑石、茵陳、黃芩、石菖蒲、川貝母、藿香、射干、連翹、薄荷、白豆蔻，黃夜上沖較甚者，加苡仁、桔梗、玄參;大便秘結(jié)者，加芒硝、石膏等。陰虛邪留證:潰瘍漸見減薄，但日久不斂，白睛紅赤不顯，眼痛羞明較輕，舌淡脈弱。治以養(yǎng)陰生津，清肝退翳。方藥:養(yǎng)陰清肺湯加減:生地、元參、貝母、麥門冬、丹皮、薄荷、銀花、枳殼、龍膽草、菊花、桔梗、甘草、蟬蛻、木賊、白蒺藜以增強(qiáng)明目退翳之功。水煎服，每日1劑。

西藥治療所有患者白天配合使用0.15%二性霉素B眼藥水和氟康唑眼藥水交替點(diǎn)眼，托品酰胺眼藥水散瞳，晚上點(diǎn)0.3%的泰利必妥眼膏，每周2次在局部麻醉下病灶清創(chuàng)后用2%碘酊燒灼潰瘍面。

2 結(jié)果

本組患者治療時(shí)間最短15 d，最長(zhǎng)90 d，平均37.6 d。46例中治愈37例，顯效5例，有效1例，無效3例，總有效率93.47%。

表1 治療前后46眼視力分布和熒光素染色情況(例)

3 討論

真菌性角膜潰瘍?cè)谥嗅t(yī)上屬“濕翳”范疇。多因植物或農(nóng)作物的枝葉擦傷黑睛或戴角膜接觸鏡時(shí)損傷黑睛，或手術(shù)后造成黑睛外傷，致濕毒之邪，乘傷侵入，濕邪內(nèi)蘊(yùn)化熱，熏灼黑睛所致。根據(jù)古代中醫(yī)獨(dú)有的五輪辯證，角膜為風(fēng)輪，內(nèi)應(yīng)于肝。本病黑睛受損，外邪乘隙而入，體內(nèi)濕熱蒸灼肝膽兩絡(luò)，內(nèi)外合邪，上犯清竅所致，治宜清熱解毒利濕為主。方選三仁湯、甘露消毒丹之類加減化裁，可調(diào)理全身氣機(jī)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，與西藥起到協(xié)同作用。臨床上由于缺乏特效的抗真菌藥，且多數(shù)抗真菌藥物毒性較大，在眼部組織的滲透力差，藥物治療效果不確切，往往使角膜破壞嚴(yán)重，甚至喪失眼球，而中醫(yī)辯證施治的顯著特點(diǎn)是將眼部與全身密切聯(lián)系，標(biāo)本兼顧治療，以調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽平衡及臟腑功能，提高機(jī)體免疫力為主。根據(jù)臨床觀察表明，用中西醫(yī)結(jié)合方法治療能顯著改善患者的癥狀和體征，提高視力，是較為安全、有效、且經(jīng)濟(jì)的一種治療方法。

［1］ 孫秉基，徐錦堂.角膜病的理論基礎(chǔ)與臨床.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1994:380.

［2］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn).南京:南京大學(xué)出版社，1994:107-108.

［3］ 舒懷玉.眼、耳鼻喉科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn).北京:種子出版社，2001:67-68.