趙雪梅，張 文，王建偉

(1.山東省立醫(yī)院，山東 濟南250021;2.濟空第一招待所分所，山東 濟南250002)

2007年5月1日實施的處方管理辦法第44條規(guī)定:醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù).2010年2月10日衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》，規(guī)定了處方點評的定義、適用范圍、組織管理及實施方法，并將處方點評的結(jié)果進行了明確的分類;將不合理處方劃分為三類形式，即不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方.另外，如何應(yīng)用處方點評結(jié)果，如何對處方質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量進行持續(xù)改進，對多次開具不合理處方的醫(yī)師、不認真履行處方審核程序的藥師如何進行處罰，也做了明確的規(guī)定，可操作性非常強，對臨床藥學(xué)工作，特別是處方點評工作具有現(xiàn)實指導(dǎo)意義.現(xiàn)將某醫(yī)院2057張門診處方點評的結(jié)果進行綜合分析.

1 資料和方法

1.1 根據(jù)《規(guī)范》第三章第九條的規(guī)定，門診處方抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點評絕對數(shù)不應(yīng)少于100張.某醫(yī)院門(急)診處方每月為12～15萬張，因此，每月選擇10 d的處方，隨機抽取至少120張?zhí)幏?，共抽?010年1～12月門(急)診處方2 057張(其中1～5月未抽取小兒科處方)，占全年總處方量的1.17‰，涉及全院513位醫(yī)師.

1.2 根據(jù)《規(guī)范》的判斷標準，填寫《處方點評工作表》，計算藥品品種數(shù)、平均數(shù)，抗菌藥物數(shù)量、注射劑數(shù)量、國家基本藥物品種數(shù)、藥品通用名數(shù)、不合理處方及各自的比率，處方平均金額等.

1.3 說明注釋

1.3.1 所有抗菌藥物，無論口服、注射、局部應(yīng)用，均統(tǒng)計在內(nèi).

1.3.2 同一溶媒，無論幾組注射劑，無論包裝規(guī)格是否相同，均按一個品種統(tǒng)計，如5%葡萄糖注射液，只要在同一張?zhí)幏街谐霈F(xiàn)，無論500 mL、250 mL或100 mL，瓶裝或袋裝，均計為1種.

1.3.3 “臨床診斷”項，如為空白，則判定為1 －1，1 －10，3 －1，即:處方前記內(nèi)容缺項、開具處方未寫臨床診斷、無適應(yīng)證用藥;如填寫“取藥”、“查體”等，則判定為 1 －10，3 －1，即:開具處方未寫臨床診斷、無適應(yīng)證用藥;填寫極不清晰，無法辨認的，則判定為1－1，1－10，即:處方書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認、臨床診斷書寫不全.

1.3.4 門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，如在普通處方的后記中選擇“慢性病”、“老年病”、“外地”等理由，或使用門診規(guī)定病種處方，則按說明理由計;如果處方量為最小包裝(1盒、1瓶、1支)，而超過7日用量，則仍按未超量計.

1.3.5 處方內(nèi)容修改后，如當天取藥，可只簽名或蓋章;如第二天及以后取藥，除簽名或蓋章外，必須注明日期.

2 處方點評結(jié)果

2.1 點評的處方張數(shù)、藥品品種數(shù)、抗菌藥數(shù)量、注射劑數(shù)量、國家基本藥物數(shù)量、使用藥品通用名數(shù)量、處方的平均金額、處方醫(yī)師數(shù)等見表1.

表1 處方點評匯總表

續(xù)表1

2.2 按照《規(guī)范》，處方點評結(jié)果分為合理處方、不合理處方，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方，其類型分布見表2.

表2 不合理處方類型分布

3 討論

3.1 從表1可以看出，處方平均用藥品種數(shù)為2.6，符合《處方管理辦法》和《規(guī)范》中每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)不超過5種的規(guī)定，也符合世界衛(wèi)生組織制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機構(gòu)門診藥品合理利用的標準［1］;抗菌藥物使用率平均為21.8%，符合世界衛(wèi)生組織制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機構(gòu)門診處方抗菌藥物使用率的標準;國家基本藥物使用率、藥品通用名使用率呈明顯的上升趨勢，但仍相對較低;注射劑的使用率略高于世界衛(wèi)生組織制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機構(gòu)門診處方注射劑使用率的標準，應(yīng)加強宣傳和培訓(xùn).

3.2 從表2中可以看出，不合理處方主要為不規(guī)范處方，占不合理處方的58.4% ～90.4%，其次是用藥不適宜處方，超常處方所占比例最小.其中，《規(guī)范》中列舉的15項不規(guī)范處方情況，除1～5(西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方)、1～13(開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定)兩項未發(fā)現(xiàn)外，其他情況均有不同程度的存在.用藥不適宜處方主要是:適應(yīng)癥不適宜，遴選的藥物不適宜，藥品超常處方主要是:無適應(yīng)癥用藥，無正當理由超說明書用藥.

3.3 不合理處方案例分析 處方1，患者，女，54歲，臨床診斷:冠心病.處方用藥:消痛帖膏5帖，1帖，外用，一日一次;強骨膠囊，0.25 g×24 粒，0.25 g，口服，一日三次;鹽酸氨基葡萄糖膠囊240 mg×42粒，240 mg，口服，一日一次.

處方點評:本處方臨床診斷為冠心病，開具的三種藥品均與治療冠心病無相關(guān)性，應(yīng)屬于“無適應(yīng)證用藥”，但在點評工作中，一般判定為適應(yīng)證不適宜，即臨床診斷與處方中的幾種藥物都沒有關(guān)系.

處方2，患者，女，65歲，臨床診斷:高血壓.處方用藥:貝那普利片，10 mg×14片，10 mg，口服，一日一次;琥乙紅霉素片，0.125 g×40 片，250 mg，口服，一日二次;乙酰螺旋霉素片，0.2 g×24 片，200 g，口服，一日三次.

處方點評:抗菌藥物應(yīng)用于高血壓，屬于遴選的藥物不適宜，且未按抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范開具處方;琥乙紅霉素與乙酰螺旋霉素均為大環(huán)內(nèi)酯類藥物，作用機制及抗菌譜相似，合用無必要性.乙酰螺旋霉素片，一次口服200 g(電子處方誤操作)所致，用量過大，用法用量不適宜.

處方3，患者，女，67歲，臨床診斷:視網(wǎng)膜病變.處方用藥:胰激肽原酶腸溶片，120 IU×24片，120 IU，點眼，一日三次.

處方點評:本處方中片劑用于點眼，屬于藥品的劑型或給藥途徑不適宜.

4 建議

4.1 加速電子處方的進程，用信息化代替人工審核，減少不規(guī)范處方，減少患者的來回奔波，減少糾紛.

4.1.1 處方開具時，處方前記的內(nèi)容，如費別、科別、患者年(月、日)齡、臨床診斷等必須選擇或填寫，否則無法開具處方.

4.1.2 某些藥品通用名很長(最多可達20多個字)，如重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體－抗體融合蛋白(益賽普)，精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液(50R)(優(yōu)泌樂50筆芯).電子處方可大大縮短處方書寫的時間，且不會出現(xiàn)錯字、別字.

4.1.3 藥品的劑型、規(guī)格由專人維護，開具處方時，只能在現(xiàn)有劑型、規(guī)格中選擇，避免了輸入的錯誤.

4.1.4 進一步規(guī)范劑型與給藥途徑之間的關(guān)聯(lián)，避免用法錯誤，如片劑“點眼用”.

4.1.5 門診處方超過7日用量、急診處方超過3日用量提示，計算機通過藥品裝量與用量之間的計算，將超量藥品提示醫(yī)師注明理由.

4.2 加強培訓(xùn)，內(nèi)容包括《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》、各專業(yè)用藥指南.

4.2.1 全員、全面培訓(xùn)，知曉處方點評的重要性 按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》的要求，各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)師定期考核機構(gòu)，應(yīng)當將處方點評結(jié)果作為重要指標納入醫(yī)院評審評價和醫(yī)師定期考核指標體系;醫(yī)院應(yīng)當將處方點評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關(guān)的獎懲制度.

4.2.2 分科室、分層次培訓(xùn) 針對不同科室、不同職稱人員進行培訓(xùn)，了解處方開具、審核、調(diào)配發(fā)藥各環(huán)節(jié)在合理用藥方面的作用.

4.2.3 對處方點評小組人員進行細致、深入的培訓(xùn)，既有相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范，又有臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物、檢驗等內(nèi)容.

4.3 專家組提供技術(shù)支持

4.3.1 處方點評專家組由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成，為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢.

4.3.2 各專業(yè)根據(jù)專業(yè)指南、共識或臨床路徑，確定首選的藥物，或稱用藥路徑.

4.3.3 不首選國家基本藥物、開具高價藥、超說明書用藥、為同一患者同時開具兩種以上有相同藥理作用藥物等情況時，需要說明理由，如何說明？應(yīng)由專家組給出一個操作性強的方案.

4.3.4 藥品的說明書更新較慢，其對適應(yīng)證和用法用量的規(guī)定往往滯后于某些最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但說明書是藥品使用的最高法律效力的依據(jù).因此既不影響臨床用藥，促進醫(yī)藥學(xué)科發(fā)展，又盡可能減少法律風(fēng)險，是醫(yī)生和藥師都要謹慎面對的問題，也是處方點評工作中無法回避的問題.如氨基糖苷和喹諾酮類藥物為濃度依賴性抗菌藥物，單次足量給藥抗菌效果好，且不良反應(yīng)小于多次給藥，但說明書中仍要求兩次給藥.諸如此類問題也需要專家組給出明確的解決方案.

5 小結(jié)

處方點評不是一個人、幾個人的責(zé)任，也不是一個部門、幾個部門的責(zé)任，是醫(yī)院藥學(xué)參與臨床藥物治療的重要工作內(nèi)容和有效切入點.從最初以規(guī)范處方形式為主，到深入關(guān)注并點評藥物的不良反應(yīng)、相互作用，藥師在處方點評工作中不能以監(jiān)督者和指導(dǎo)者自居，而應(yīng)該與臨床醫(yī)療、醫(yī)務(wù)管理、質(zhì)量控制等部門密切配合、加強聯(lián)系、及時反饋，共同努力持續(xù)改進醫(yī)院處方質(zhì)量和水平，促進醫(yī)院藥學(xué)和臨床合理用藥的發(fā)展.

［1］李洋，顏虹.處方信息的分析和利用［J］.中國醫(yī)院統(tǒng)計，2005，12(1):79 －81.