董 華，張遵城，董 萍，張 悅，郭永濤，劉 晨

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，天津 300211）

核素心肌血流灌注顯像（myocardial perfusion imaging，MPI）目前已被臨床公認為診斷冠心病最可靠的無創(chuàng)性檢查方法，在國外已被廣泛應(yīng)用于冠心病的早期診斷、危險度分層及心肌梗死的預(yù)后評估等[1-2]。然而心臟具有很強的代償功能，即使冠狀動脈狹窄程度達到90%～95%，靜息狀態(tài)下心肌灌注顯像仍可表現(xiàn)為正常[3]；但在負荷狀態(tài)下，狹窄的冠狀動脈不能夠有效擴張，血流量不能增加或增加量低于正常的冠狀動脈，致使正常與缺血心肌顯像劑分布出現(xiàn)明顯差異，提高了對病變的檢出率。運動和藥物試驗都是目前負荷試驗最常用的方法。但不少患者由于各種原因不能進行運動試驗而受限，藥物負荷核素心肌灌注顯像是一種有效的替代方法，并可提高診斷準確性。腺苷負荷試驗具有良好的效價比、無創(chuàng)安全、簡便可行、重復(fù)性好、不良反應(yīng)輕微等特點，已被臨床廣泛用于心血管疾病的負荷核素心肌灌注顯像。本研究探討無冠心病癥狀的Ⅱ型糖尿病（type 2 diabetesmellitus，T2DM）患者進行腺苷負荷門控心肌灌注顯像的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 分別從糖尿病門診及健康查體中選擇46例T2DM患者和40例健康對照者。糖尿病組中男 25例，女 21例，平均年齡（54.2±9.6）歲，吸煙18例；對照組中男23例，女17例，平均年齡（56.4±10.2）歲，吸煙17例；要求無冠心病病史，靜息心電圖正常，無心絞痛或類似心絞痛癥狀。排除標準：存在已知或可疑冠心病，冠脈成形術(shù)史，抗心絞痛藥物治療史，室性及室上性心律失常史。所有患者在入組后抽清晨空腹血查血糖、血脂[包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）]，并用標準方法測量腰圍、身高、體重、血壓，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），計算公式：BMI＝體重/身高2（kg/m2）。在腺苷負荷核素心肌灌注檢查前2 d停服β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及鈣拮抗劑類藥物，試驗前1 d禁服茶、咖啡其它含茶堿的食品；于次日進行靜息核素心肌灌注顯像。

1.2 試驗方案及終止標準 建立靜脈通道，由靜脈泵持續(xù)勻速注射腺苷注射液 (沈陽光大制藥有限公司生產(chǎn))，劑量為0.14mg/（kg·min），用藥時間為6 min。于注射腺苷3min末，從三通管道另一接口靜脈注入99Tcm-甲氧基異丁基異腈(MIBI)740MBq(原子高科股份有限公司生產(chǎn))，再維持注入腺苷3min。全程監(jiān)測患者的血壓、心率及心電圖變化等，隨時記錄出現(xiàn)的不良反應(yīng)。終止標準為：（1）達到總劑量0.84mg/kg。（2）心電監(jiān)護出現(xiàn)嚴重心律失常或重度房室傳導(dǎo)阻滯。（3）嚴重心絞痛伴明顯ST段改變（下移≥2.5mm或抬高≥1mm）。（4）血壓過高（≥180/100 mmHg）或血壓過低（＜85/55 mmHg），伴頭暈、惡心、大汗等。試驗結(jié)束后20～30min進食脂餐，1.0 h后進行心肌灌注顯像，次日進行靜息心肌灌注顯像。

1.3 圖像采集與分析 采用美國GE infinia Hawkeye 4SPECT/CT儀，配低能高分辨準直器。雙探頭90度夾角采集，25 s/幀，步進6度，共30幀。矩陣128×128，放大倍數(shù)1.33。以心電圖R波觸發(fā)門電路，每個心動周期分16幀圖像，采集到的圖像經(jīng)過濾波反投影法得到3個軸面圖像（短軸、水平長軸、垂直長軸）。判斷標準采用定性和半定量方法。負荷心肌灌注斷層顯像中，連續(xù)兩個不同軸向斷面和連續(xù)兩個層面以上的相應(yīng)節(jié)段均出現(xiàn)放射性稀疏或缺損，靜息顯像上放射性分布恢復(fù)正常為可逆性缺損；靜息顯像上放射性分布稀疏或缺損較負荷顯像時范圍小為部分可逆性缺損；靜息顯像上放射性分布缺損范圍與負荷顯像一致為固定缺損。應(yīng)用一個17節(jié)段的左室評分模型進行半定量分析，所有節(jié)段均采用4分計分方法：0分，放射性分布正常；1分,輕度減低；2分，中度減低；3分，嚴重減低；4分,無放射性分布。分別將負荷和靜息圖像的評分相加得到總負荷評分（SSS)和總靜息評分（SRS)，二者的差值即為總差值（SDS）。將SDS和負荷狀態(tài)左室射血分數(shù)（LVEF）作為腺苷負荷門控核素心肌灌注顯像評價左室功能的參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 11.5軟件，計量資料用表示，采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象臨床特點比較 見表1。

表1 兩組研究對象臨床特點比較Tab 1 The clinical characteristics in two groups

表1 兩組研究對象臨床特點比較Tab 1 The clinical characteristics in two groups

與血糖正常組比較 a P＞0.05，b P＜0.05

組別糖尿病組血糖正常組年齡（歲）54.2±9.6a 56.4±10.2例數(shù)46 40 BMI（kg/m2）24.5±4.0a 24.3±3.7 HDL-C(mmol/L)1.2±0.31b 1.5±0.40 TC(mmol/L)5.7±1.40b 4.3±1.10 LDL-C(mmol/L)3.1±0.92b 2.3±0.90 TG(mmol/L)1.2±0.54b 0.8±0.72

2.2 腺苷負荷顯像結(jié)果 所有病例均順利完成腺苷負荷/靜息門控心肌灌注顯像，糖尿病組負荷狀態(tài)下有37例（78.3%）共計79個節(jié)段出現(xiàn)心肌血流灌注異常，其中可逆性缺損占41個節(jié)段，部分可逆性缺損占33個節(jié)段，固定缺損5個節(jié)段；對照組40例中有5例共計7個節(jié)段存在血流灌注異常，均為可逆性缺損，兩組比較心肌血流灌注異常的差異顯著（χ2=39.52，P＜0.05）。

2.3 兩組研究對象心功能參數(shù)分析 糖尿病組和對照組負荷狀態(tài)LVEF分別為60.4%±7.6%、69.2%±4.9%（t=6.27，P＜0.05）。糖尿病組和對照組 SDS 分別為 1.33±1.08、0.18±0.38（t=6.39，P＜0.05）。

3 討論

糖尿病易合并多重冠心病危險因素，如血脂異常、高血壓及肥胖，這些危險因素相互疊加，加重了冠狀動脈病變；尤其是血脂異常，過多的脂質(zhì)沉著于動脈壁，促進血栓形成，加速動脈粥樣硬化的發(fā)生。糖尿病患者交感神經(jīng)的痛覺纖維發(fā)生病變時，感覺沖動傳入受阻，使其痛閾明顯增高。糖尿病患者冠狀動脈狹窄逐漸形成，心肌梗死時，患者對缺血、缺氧等致痛因素已處于適應(yīng)狀態(tài)，發(fā)生無痛性心肌梗死的頻率增高，發(fā)生猝死的危險增加。胰島素在脂代謝過程中起主要調(diào)節(jié)作用，糖尿病極易合并肥胖和脂代謝紊亂，本研究結(jié)果顯示糖尿病組TC、TG、LDL-C 明顯高于血糖正常組（P＜0.05），BMI與血糖正常組相比有增高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險是普通人群的2～4倍，65%～75%死于心血管病的各種并發(fā)癥[4-5]。因此，早期發(fā)現(xiàn)心血管的并發(fā)癥可明顯降低糖尿病患者的病死率。心電圖運動試驗對單支冠狀血管病變診斷敏感性差，負荷超聲心動圖易受操作者經(jīng)驗和探頭位置的影響，運動負荷核素心肌灌注顯像可準確評價受損心肌的位置、范圍和嚴重程度，為患者選擇合適的治療方案提供依據(jù)，但對不能耐受運動的人群，藥物負荷核素心肌灌注顯像是一種有效的替代方法，并可提高診斷準確性。4種方法診斷糖尿病合并冠心病的陽性預(yù)測值分別為60%、69%、75%、89%[6-9]。冠狀動脈造影是目前診斷冠心病的“金標準”，但屬有創(chuàng)性檢查，費用昂貴、操作復(fù)雜。核素心肌灌注斷層顯像反映心肌攝取99Tcm-MIBI的能力，即心肌灌注的病理生理學(xué)變化[10]，與相應(yīng)血管通暢情況和心肌活動情況有關(guān)；而冠狀動脈造影反映的是冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)的變化，二者在冠心病診斷方面有互補作用。但是冠狀動脈造影所反映的是毫米級以上冠狀動脈的解剖狹窄病變，它不能直接反映冠狀動脈循環(huán)末端心肌血流灌注狀況，在某些情況可造成冠狀動脈的解剖狹窄與其冠狀循環(huán)末端心肌血流灌注狀況之間的不一致，而與患者的癥狀、體征及預(yù)后直接相關(guān)的是其心肌的血流灌注狀況，而核素心肌灌注顯像彌補了冠狀動脈造影的不足。ACC/AHA/ASNC的相關(guān)指南一再強調(diào)應(yīng)該將核素心肌灌注顯像作為冠狀動脈造影的“把門人”(gatekeeper)，以減少不必要的造影，降低醫(yī)療費用。同時也指出：MPI正常的患者心臟事件的發(fā)生率＜1%，與正常人群相似；即使有冠狀動脈狹窄，MPI正常時預(yù)后也是良好的，因此MPI正常的患者可以繼續(xù)隨訪觀察。相反MPI不正常，特別是存在可逆性灌注缺損者，年心臟事件發(fā)生率可為正常顯像者的6～12倍，灌注缺損面積愈大，缺損愈嚴重，心臟事件發(fā)生率愈高[1,11-12]。

腺苷是一種強有力的冠脈擴張劑，其作用是通過與心臟血管平滑肌上的A2特異性受體結(jié)合完成。狹窄病變的血管喪失或降低了這種貯備功能，不能或很少有相應(yīng)的擴張，使局部血流不增加或僅少量增加，致正常與狹窄血管分布區(qū)域心肌間血流灌注出現(xiàn)差異而呈顯像異常。腺苷優(yōu)勢在于半衰期短(＜10～30 s),副反應(yīng)輕微,均于停藥后 1～2min 消失,患者均能耐受,很少需要額外治療[13]。相對于CAG，其操作簡便、價格合理，減少檢查風(fēng)險和經(jīng)濟負擔(dān)，患者更易接受。本研究的受試者中大都出現(xiàn)不同程度的胸悶、胸痛、頭暈、頭痛、惡心、潮熱等不良反應(yīng)，但無一例患者因無法耐受而終止，表明腺苷負荷試驗安全性較高。門控核素心肌灌注顯像在判斷心肌血流灌注的同時能夠測定左心室功能，是目前惟一通過一次檢查能同時了解心肌缺血和心室功能的技術(shù),如LVEF、心室容積和室壁運動等方面的信息,從而提高了核素心肌灌注顯像診斷冠心病的靈敏度、特異性和準確性[14]。本研究應(yīng)用門控心肌定量分析軟件，不僅從影像學(xué)角度證實了糖尿病患者中存在心肌細胞損傷及冠脈微小血管病變，同時反映出負荷狀態(tài)下，心肌微小血管對血管活性物質(zhì)反應(yīng)性下降以及血流灌注儲備的不足。

綜上所述，腺苷負荷99Tcm-MIBI門控心肌灌注顯像具有靈敏度高[15]、安全、無創(chuàng)、易行，不僅能夠準確地反映糖尿病患者心肌細胞損傷及微血管病變的部位、范圍及病變程度，并可獲得患者左室收縮功能的相關(guān)參數(shù)，彌補了CAG及運動心電圖檢查的相對不足之處，不失為一種早期檢測糖尿病患者心臟損害的有效手段，尤其適用于不能耐受運動負荷的特殊人群，對該病心血管并發(fā)癥的預(yù)防及治療具有重要的臨床價值。

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