齊 備/文

近用角膜接觸鏡的驗(yàn)配

齊 備/文

1 近用角膜接觸鏡的驗(yàn)配對象

1.1 老視角膜接觸鏡的適應(yīng)人群

1.1.1 老視曾戴者

自年輕時起長期佩戴角膜接觸鏡的屈光不正群體，隨著年齡日益增大、調(diào)節(jié)幅度逐步下降、發(fā)生老視矯正的需求者，稱為老視曾戴者。該類配戴者常不能適應(yīng)框架光學(xué)透鏡的片形弧度導(dǎo)致的像差，且淚液的層次結(jié)構(gòu)和成分、角膜和感覺閾值以及對缺氧的耐受已對角膜接觸鏡有著良好的適應(yīng)，是近用角膜接觸鏡的主要適應(yīng)人群。據(jù)調(diào)查，老視曾戴者的人群基數(shù)正在迅速增大，故采用合適的角膜接觸鏡為該部分配戴者改善近用視力成為日益緊迫的課題。

1.1.2 老視初戴者

從未配戴過角膜接觸鏡或年輕時很少有戴角膜接觸鏡的經(jīng)歷，當(dāng)老視發(fā)生后，初次嘗試采用角膜接觸鏡矯正近用視力者，稱為老視初戴者。該部分人群因眼部的生理發(fā)生老齡化改變，故近用角膜接觸鏡配戴成功率很低。

1.2 老視眼生理特征對于配戴角膜接觸鏡的影響

1.2.1 淚液質(zhì)量的變化

隨著年齡增大，淚液的分泌量逐漸下降，不足以濕潤角膜接觸鏡，粘液層和脂質(zhì)層變得非常薄，不能充分地形成鏡片生物膜，抗蒸發(fā)功能下降，戴鏡后可能發(fā)生較嚴(yán)重的干燥感和異物感。

1.2.2 免疫機(jī)制的下降

中老年結(jié)膜相關(guān)淋巴樣結(jié)構(gòu)（CALT）和Langerhans細(xì)胞的功能日益低下，淚液中的抗體、溶菌酶蛋白和白細(xì)胞水平下降，故戴鏡后常發(fā)生結(jié)膜炎性反應(yīng)和角膜上皮脫落。

1.2.3 缺氧耐受閾值低下

隨著年齡增長，配戴者對于角膜接觸鏡導(dǎo)致的低氧代謝的耐受逐漸降低，尤以角膜內(nèi)皮的能量泵功能下降最為明顯，使戴鏡后短時間即發(fā)生角膜水腫。

1.2.4 瞳孔縮小

隨著年齡增長，在睫狀肌收縮功能下降的同時常發(fā)生瞳孔擴(kuò)大肌收縮功能的下降，瞳孔發(fā)生持續(xù)性縮小，這對于利用瞳孔的舒縮獲取遠(yuǎn)近視力的多焦眼鏡影響較大。

2 近用角膜接觸鏡的矯正原理

2.1 單焦老視角膜接觸鏡

2.1.1 常規(guī)角膜接觸鏡聯(lián)合框架光學(xué)眼鏡

a.遠(yuǎn)用角膜接觸鏡聯(lián)合近用框架眼鏡 采用常規(guī)角膜接觸鏡矯正遠(yuǎn)視力，根據(jù)近附加光度驗(yàn)配單焦近用框架眼鏡。該配戴方式為老視角膜接觸鏡配戴者最常采用的矯正方法，成功率較高。為了滿足遠(yuǎn)近視力切換，也可采用遠(yuǎn)用區(qū)為平光的雙焦或漸變焦框架眼鏡。

b.近用角膜接觸鏡聯(lián)合遠(yuǎn)用框架眼鏡 采用常規(guī)角膜接觸鏡矯正近視力，根據(jù)遠(yuǎn)用處方驗(yàn)配補(bǔ)償性遠(yuǎn)用框架眼鏡。該配戴方式適用于近用工作量較大的配戴者，由于不適應(yīng)補(bǔ)償性遠(yuǎn)用框架眼鏡的像差或嫌麻煩，看遠(yuǎn)時配戴者常將就使用低矯的近用角膜接觸鏡，故不易成功。

2.1.2 單眼視型角膜接觸鏡（monocular vision contact lenses）

a.矯正原則 優(yōu)勢眼配戴足矯的遠(yuǎn)用角膜接觸鏡，用于看遠(yuǎn); 輔助眼配戴在遠(yuǎn)用處方基礎(chǔ)上加近附加光度的角膜接觸鏡，用于看近。該配戴方式為初發(fā)老視的近視角膜接觸鏡配戴者最常采用的矯正方法，通常輔助眼近視低矯1.00D～1.50D。在配戴眼注視固定距離的目標(biāo)時，若雙眼視覺清晰度不同，視覺中樞可以選擇性地抑制模糊眼影像，因此配戴者遠(yuǎn)近視力均很清晰。

b.適應(yīng)人群 年齡≤50歲，近附加光度≤1.50D，雙眼焦度差≤2.50D，老視曾戴者，近用工作量較大的配戴者。

c.評價

優(yōu)點(diǎn)：技術(shù)含量低，價格經(jīng)濟(jì)，成功率較高（約80%左右）。

缺點(diǎn)：配戴者在初戴時必須努力適應(yīng)，尤其是遠(yuǎn)視眼適應(yīng)較慢，雙眼視覺受到影響，老視眼發(fā)展后逐漸發(fā)生中距離的焦外區(qū)。

2.2 漸變焦角膜接觸鏡（progressive contact lenses）

2.2.1 鏡片特點(diǎn)

設(shè)計思想類似于同心多焦鏡片，外曲面光學(xué)區(qū)設(shè)計為雙曲線二次幾何曲面，弧面離心度e值＞1.0，其近焦光度位于鏡片的中心，由鏡片中心至瞳孔邊緣0.5～4mm之間近附加光度逐漸遞減，外曲面弧度漸平（圖1）。近附加光度可設(shè)計為+1.25D、+2.50D和+5.00D數(shù)種。看遠(yuǎn)時，由于近用光區(qū)微小，可利用眼的雙眼注視差異功能較好地注視遠(yuǎn)目標(biāo)；看近時，利用瞳孔縮小使鏡片瞳區(qū)僅保留完整的近焦部分。是迄今為止配戴者反映最良好的近用角膜接觸鏡。

圖1 漸變焦角膜接觸鏡

2.2.2 適應(yīng)人群

各種老視曾戴者和多數(shù)老視初戴者，各種近附加光度以及≤4.00D的屈光參差的配戴者。

2.2.3 評價

優(yōu)點(diǎn)：具有良好的雙眼視覺，近、中、遠(yuǎn)用視力均佳，老視曾戴者幾乎不需要適應(yīng)期。

缺點(diǎn)：仍然不及單焦鏡片的視力清晰。

3 雙焦型角膜接觸鏡的矯正原理

3.1 交替視型雙焦角膜接觸鏡（bifocal and progressive contact lenses）

3.1.1 鏡片特點(diǎn)

又稱為區(qū)域雙焦鏡角膜接觸鏡，其設(shè)計受雙焦框架眼鏡的啟發(fā)，鏡片的光學(xué)區(qū)分為遠(yuǎn)焦和近焦兩部分，上方主片為遠(yuǎn)焦區(qū)，下方子片為近焦區(qū)，俗稱上遠(yuǎn)下近式鏡片。其工藝為在鏡片光學(xué)區(qū)前曲面上下區(qū)域制作不同的曲率，或在下光學(xué)區(qū)溶入高折射率光學(xué)材料（如圖2）。

圖2 區(qū)域雙焦角膜接觸鏡

配戴者在看遠(yuǎn)時平視，利用主片矯正遠(yuǎn)視力，看近時盡量向下注視，并有意識借助下瞼緣將鏡片向上推移，使鏡片下光學(xué)區(qū)移至瞳區(qū)，利用子片矯正近視力。為了確保在配戴后鏡片的近焦區(qū)始終在下方，且有足夠的移動度，鏡片多采用硬質(zhì)透氣材料制作，整體片形設(shè)計為微度底向子片的棱鏡（圖3）。

3.1.2 適應(yīng)人群

圖3 區(qū)域雙焦角膜接觸鏡看遠(yuǎn)和看近比較

硬質(zhì)鏡片的老視曾戴者，其他老視角膜接觸鏡矯正方法不成功者，老視近附加光度＞1.50D者，以遠(yuǎn)用視力為主的配戴者。

3.1.3 評價

優(yōu)點(diǎn)：在眾多近用角膜接觸鏡中矯正視力最為清晰，最少視覺干擾。

缺點(diǎn)：適應(yīng)期長，尤其是硬質(zhì)鏡片的老視初戴者，常因不堪忍受鏡片的刺激放棄配戴。部分配戴者不能利用下瞼緣有效的使鏡片向上移位，或因長時間控制下瞼緣導(dǎo)致面部肌肉酸痛。

3.2 同時視型雙焦角膜接觸鏡

3.2.1鏡片特點(diǎn)

3.2.1.1 同心雙焦或多焦角膜接觸鏡

在單視型角膜接觸鏡的驗(yàn)配中發(fā)現(xiàn)，若雙眼視覺清晰度不同，視覺中樞可以選擇性地抑制模糊眼影像，若單眼視野范圍中各部分清晰度不同，視覺中樞可以選擇性地精確抑制視野中模糊部分的影像。同心雙焦或多焦鏡片設(shè)計為光學(xué)中央2～2.5mm的區(qū)域?yàn)檫h(yuǎn)焦區(qū)，外周區(qū)域?yàn)橹薪?、近焦區(qū)，俗稱為中央看遠(yuǎn)式鏡片（如圖4）。由于鏡片的中心定位要求穩(wěn)定，故通常采用軟性材料制作。

圖4 同心雙焦或多焦角膜接觸鏡

3.2.1.2 環(huán)區(qū)雙焦或多焦角膜接觸鏡

鏡片的光學(xué)區(qū)4.5～5mm的范圍內(nèi)設(shè)計成雙焦或多焦的梯形像位環(huán)。遠(yuǎn)目標(biāo)光波除經(jīng)遠(yuǎn)焦環(huán)入眼后聚焦成遠(yuǎn)焦像外，其子波尚通過互相干涉抵消或加強(qiáng)，形成衍射環(huán)區(qū)，填補(bǔ)了遠(yuǎn)焦環(huán)之間的間隙，使配戴眼看到完整的遠(yuǎn)目標(biāo)。中、近目標(biāo)光波經(jīng)近焦環(huán)入眼，通過衍射作用同樣使配戴眼看到完整的中、近目標(biāo)（圖5）。

圖5 環(huán)區(qū)雙焦或多焦角膜接觸鏡

3.2.2 適應(yīng)人群

單眼視型老視角膜接觸鏡矯不能適應(yīng)者，老視近附加光度≤2.00D者，以中、遠(yuǎn)用視力為主的配戴者。

3.2.3 評價

優(yōu)點(diǎn)：具有良好的雙眼視覺，中、遠(yuǎn)用視力較為清晰。

缺點(diǎn)：同時視型鏡片的設(shè)計復(fù)雜，制作要求高，價格昂貴。

同心雙焦鏡片看近時，常因老年性瞳孔縮小加上近反射瞳孔縮小，使鏡片的近焦區(qū)不能納入視野，若改為中央看近型鏡片，則在看遠(yuǎn)時中央近用區(qū)正好遮蔽黃斑，使看遠(yuǎn)視力不良。

環(huán)區(qū)雙焦鏡片的入眼光線被分解后，遠(yuǎn)焦像亮度和近焦像亮度均減弱，使配戴眼對比視力下降。在暗環(huán)境下出現(xiàn)光輪、閃輝及迭影等眩光現(xiàn)象。

本欄目由上海齊備視光學(xué)研究所供稿