張文峰，彭小斌，林根深

臨床路徑在“軍衛(wèi)一號”系統(tǒng)中的應(yīng)用

張文峰，彭小斌，林根深

目的：探討臨床路徑在“軍衛(wèi)一號”系統(tǒng)中的應(yīng)用。方法：以“軍衛(wèi)一號”數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，利用PowerBuilder9.0建立臨床路徑管理系統(tǒng)。結(jié)果：建立了基于我院收治患者前十位病種的臨床路徑管理系統(tǒng)。結(jié)論：提高了醫(yī)院醫(yī)療管理水平。

臨床路徑；軍衛(wèi)一號；管理系統(tǒng)

AbstractObjectiveTo discuss the application of clinical pathway in"No.1 Military Medical Project"system.Methods On the basis of"No.1 Military Medical Project"data base system,a clinical pathway management system was built by using PowerBuilder 9.0.ResultsA clinical pathway management system was established in the author's hospital for the first ten common diseases.Conclusion The combination of clinical pathway with HIS will help to raise the standard of medical management of hospital.[Chinese Medical Equipment Journal，2011，32（2）：50-51]

Key wordsclinical pathway;"No.1 Military Medical Project";management system

1 引言

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，許多常見疾病的診療已經(jīng)形成一套比較成熟的治療護(hù)理流程，即制度化、規(guī)范化的診療護(hù)理臨床路徑。另一方面，各級衛(wèi)生主管機(jī)構(gòu)及醫(yī)院對醫(yī)療規(guī)范化的要求也日益增加。如何提高臨床診療流程的規(guī)范性與合理性、加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量工作各環(huán)節(jié)的管控力度，以及如何利用計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行精細(xì)管理成為醫(yī)療質(zhì)量管理的新課題[1]。臨床路徑通過對診療活動的路徑化和模板化管理，可實(shí)現(xiàn)對患者的合理治療、用藥、檢查及收費(fèi)，已成為當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理研究與實(shí)踐的一個熱點(diǎn)。

2 臨床路徑研究現(xiàn)狀

目前，該領(lǐng)域的研究主要是將臨床路徑應(yīng)用于醫(yī)院的醫(yī)療和護(hù)理工作流程中，以起到規(guī)范醫(yī)療和護(hù)理工作的作用[2]。由于患者個體差異性和疾病診療活動的復(fù)雜性，決定了臨床路徑目前只能應(yīng)用在一些比較常見和單一的病種管理中。此外，臨床路徑的信息化研究目前開展得還比較少，依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）平臺的臨床路徑管理系統(tǒng)的構(gòu)建以及臨床路徑與HIS的整合將是未來臨床路徑研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

3 系統(tǒng)流程設(shè)計(jì)

系統(tǒng)流程如圖1所示。

圖1 系統(tǒng)流程圖

4 系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)

4.1 臨床路徑準(zhǔn)入判斷

要判斷患者是否進(jìn)入臨床路徑管理模式，關(guān)鍵依據(jù)患者的入院主要診斷進(jìn)行判斷，并結(jié)合ICD-10的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定患者是否屬于臨床路徑管理病種。在“軍衛(wèi)一號”中，應(yīng)當(dāng)取患者在院記錄（pats_in_hospital）、患者主索引記錄（pat_master_index）、診斷記錄（diganosis）、診斷分類記錄（diagnostic_category）、診斷字 典 （diagnosis_dict）以及科室字典（dept_dict）6個表進(jìn)行連接查詢。其中關(guān)鍵是診斷記錄、診斷分類記錄和診斷字典3個表之間的連接查詢，因?yàn)樵\斷記錄中的診斷名稱是不規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，所以必須使用診斷字典中的診斷代碼作為患者的入院主要診斷來判斷該患者是否進(jìn)入臨床路徑管理 （診斷字典中的醫(yī)學(xué)診斷代碼均采用最新的ICD-10編碼）。各表在PB9中連接查詢?nèi)鐖D2所示。

圖2 疾病診斷表的連接查詢

如果該患者的主要診斷與臨床路徑管理列表中的某種疾病名稱一致，則可進(jìn)入臨床路徑管理模式。

4.2 診療流程控制

由于不同疾病的診療流程各不相同，若對所有疾病進(jìn)行臨床路徑管理將是一個很大的管理工程，本文僅探討基于我院收治患者前10位病種疾病的診療流程控制，臨床路徑管理內(nèi)容則采用衛(wèi)生部制定的10個病種的2009版臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，以下以急性單純性闌尾炎為例探討其臨床路徑流程控制。當(dāng)患者進(jìn)入該臨床路徑后，系統(tǒng)將引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員逐天處理患者的診療護(hù)理事務(wù)，直至患者順利出院，該路徑正常結(jié)束，如果遇到嚴(yán)重的并發(fā)癥或醫(yī)療意外，用戶可以選擇退出當(dāng)前路徑并記錄退出原因。

作者單位：350002 福州 南京軍區(qū)福州總院476臨床部信息科 （張文峰、彭小斌、林根深）

4.3 臨床路徑事務(wù)處理

（1）診療工作：以急性單純性闌尾炎第1天的診療工作為例，包括詢問病史、體格檢查、書寫病歷、上級醫(yī)師或術(shù)者查房、制定治療方案、完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備、交代病情、簽署手術(shù)知情同意書以及通知手術(shù)室急診手術(shù)等7項(xiàng)內(nèi)容，管理程序必須列出7個步驟，且只有完成所有的診療工作后才能進(jìn)入第2天的管理界面，診療窗口如圖3所示。

圖3 臨床路徑診療工作窗口

（2）醫(yī)囑處理：住院醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑2種。根據(jù)是否在臨床路徑表單內(nèi)又可分為臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑和臨床路徑外醫(yī)囑。醫(yī)囑處理窗口如圖4所示。

圖4 醫(yī)囑處理窗口

對于急性單純性闌尾炎而言，圖中的灰色醫(yī)囑均為臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑，其字體默認(rèn)狀態(tài)下即為灰色，不能刪除，屬于患者必須執(zhí)行的醫(yī)囑。如果需要添加其他長短期醫(yī)囑，可以點(diǎn)擊窗口中的相應(yīng)按鈕完成操作，注意手工添加的醫(yī)囑均為臨床路徑外醫(yī)囑，從理論上是不允許的，必須記錄到當(dāng)天的變異情況中去，且在醫(yī)囑數(shù)據(jù)窗口中其字體為黑色。

（3）變異記錄：主要記錄當(dāng)天疾病和診療過程中的異常情況，比如手術(shù)后引發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，或者住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長與費(fèi)用增加。護(hù)理工作的表單格式與診療工作類似，本文不予贅述。

（4）臨床路徑的退出和結(jié)束：在每一天的臨床路徑管理界面均設(shè)有“退出管理”按鈕，當(dāng)患者出現(xiàn)病情的轉(zhuǎn)變或嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，醫(yī)生可以選擇退出該臨床路徑；若患者按照路徑流程順利完成所有診療過程并痊愈后，則該患者即可順利出院。對于急性單純性闌尾炎而言，患者出院標(biāo)準(zhǔn)為：患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食；體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常；切口愈合良好（可在門診拆線）[3]。滿足以上標(biāo)準(zhǔn)患者即可完成臨床路徑并順利出院。

5 臨床路徑系統(tǒng)應(yīng)用

（1）變異原因的分析和總結(jié)：由于臨床路徑系統(tǒng)對患者每天的變異情況均進(jìn)行記錄，并保存在數(shù)據(jù)庫相應(yīng)表中，這就大大方便了醫(yī)生對該疾病診療過程的回顧和追溯，也方便統(tǒng)計(jì)某病種在診療過程中各種變異情況的發(fā)生概率，為改進(jìn)診療過程提供支持。

（2）單病種管理：臨床路徑的優(yōu)點(diǎn)就是通過規(guī)范醫(yī)療流程達(dá)到合理治療、合理用藥、合理檢查和合理收費(fèi)的目的，以有效降低醫(yī)院的住院患者藥品比例、縮短患者平均住院天數(shù)和提高醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率。以我院婦產(chǎn)科正常分娩為例，2009年1—6月該病種平均住院日為4.08天，平均住院費(fèi)用為2 767.39元。實(shí)行臨床路徑管理后，該病種同期平均住院日為3.64 d，平均住院費(fèi)用為2 548.45元，2項(xiàng)指標(biāo)均有明顯降低。

6 小結(jié)

臨床路徑是未來醫(yī)院醫(yī)療管理的一個發(fā)展方向，通過臨床路徑管理系統(tǒng)可以大大提高醫(yī)院診療工作的規(guī)范性，避免可能產(chǎn)生的醫(yī)療失誤；方便醫(yī)生對醫(yī)療過程的總結(jié)和回顧，有利于提高臨床診療水平；可以根據(jù)單病種進(jìn)行醫(yī)療統(tǒng)計(jì)，規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)[4]。但臨床路徑目前只適用于一些常見的、簡單的病種，如何擴(kuò)大其適用范圍，以及如何將該系統(tǒng)與“軍衛(wèi)一號”的其他子系統(tǒng)進(jìn)行完全的整合，是臨床路徑管理系統(tǒng)發(fā)展的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

[1]齊德廣，秦銀河，李書章，等.臨床路徑的應(yīng)用及其相關(guān)問題和對策[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2003，10（1）：38-39.

[2]馬駿.臨床路徑備要[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2005，12（1）：2-3.

[3]鄭西川，秦環(huán)龍，張建國.跨醫(yī)院患者臨床信息數(shù)據(jù)訪問方案的實(shí)現(xiàn)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2007，28（7）：41-43.

（收稿：2010－07－17）

Application of Clinical Pathway to"No.1 Military Medical Project"System

ZHANG Wen-feng,PENG Xiao-Bin,LIN Gen-Shen
(Information Office,No.476 Clinic,Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Area Command,Fuzhou 350002,China)

TP319

A

1003-8868（2011）02-0050-02

張文峰（1976-），男，福建平潭人，碩士，工程師，主要從事醫(yī)院信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫管理及數(shù)據(jù)庫編程方面的研究工作，E-mail：zwfzwf_zwfzwf@163.com；彭小斌（1964-），男，江西奉新人，主任，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院信息化建設(shè)與管理方面的研究工作。