股骨轉子間骨折(Intertrochanteric femoral fracture,IFF)是指發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上骨折,女性高于男性,發(fā)病率隨著年齡的增加而逐年增高,嚴重影響患者的生活質量,給家庭和社會帶來巨大負擔[1]。保守治療對骨折的愈合雖有一定效果,但因臥床時間較長,并發(fā)癥發(fā)生率較高,已逐漸被臨床棄用[2]。近年來,隨著外科技術和設備的進步,內固定術逐漸成為了治療IFF首選方法,具有復位良好、固定牢固、并發(fā)癥少及負重活動早等優(yōu)點[3],但IFF隱性失血現(xiàn)象及其對術后療效的影響一直未被重視。琥珀酸亞鐵是一種有機鐵,具有吸收快、生物利用度高、療效確切和不良反應輕等優(yōu)點,已成為臨床治療和預防貧血的一線藥物,但其用于治療IFF后隱性失血的報道較少。本研究通過分析琥珀酸亞鐵治療128例IFF患者臨床資料,探討琥珀酸亞鐵治療IFF后隱性失血的療效,同時分析隱性失血對IFF內固定術療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月至2011年4月我院骨科確診的IFF患者128例,男56例,女72例;年齡55～85歲,平均(71.8±6.6)歲。所有患者均行內固定手術治療,根據(jù)是否采取干預措施,將患者隨機平均分為治療組和對照組。治療組64例,男27例,女37例;年齡55～84歲,平均(71.1±6.4)歲;受傷至手術時間6h～6d,平均(2.4±1.2)d。對照組64例,男29例,女35例;年齡56～85歲,平均(72.5±6.8)歲;受傷至手術時間7h～6d,平均(2.3±1.3)d。所有患者均為單側閉合性骨折,在我院首診治療,排除病理性股骨轉子間骨折和伴有其他部位骨折、合并凝血功能障礙疾病及其他出血性疾病患者。2組患者在年齡、性別和受傷至手術時間無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術前準備完畢后,采用連續(xù)硬膜外麻醉,在C型臂X線機輔助下,按AO操作手冊上的手術步驟行PEN固定術[4]。PFN固定術：于大轉子頂點做6～10cm切口,用棱形錐在大轉子頂點偏內側錐孔,插入導針并擴髓,插入主釘,X線透視滿意后鎖入近端兩枚鎖釘,鎖定深度至股骨頭軟骨下約1cm處,經(jīng)透視正側位滿意后再鎖入遠端鎖釘,充分止血,放置引流管,關閉切口。術后給予抗感染治療、抗凝、對癥和支持治療,出院后定期給予門診或電話隨訪;功能鍛煉于術后病情穩(wěn)定后(約術后24h)開始進行,根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加負重程度。

表1 2組患者Hb量比較()

表1 2組患者Hb量比較()

例數(shù) 術前 術后1d 術后3d 術后7d 術后1月 術后3月 術后6月試驗組 64 122.6±8.6 98.6±7.2 96.2±6.8 103.6±7.5 117.1±7.9 130.8±8.6 131.6±7.9對照組 64 125.3±8.8 99.1±7.4 95.1±6.6 101.8±7.1 110.3±7.5 121.5±7.5 125.3±7.7 t 1.231 0.428 1.014 1.510 5.473 7.765 4.976 P 0.220 0.669 0.312 0.133 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 2組患者FIM評分比較()

表2 2組患者FIM評分比較()

例數(shù) 術前 術后7d 術后1月 術后3月 術后6月試驗組 64 34.5±5.5 52.9±6.5 65.4±6.8 73.6±7.4 79.9±7.9對照組 64 33.7±5.6 51.2±6.4 60.5±6.4 66.5±7.1 74.7±7.5 t 0.901 1.628 4.447 6.039 4.160 P 0.369 0.106 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

1.2.2 干預措施和療效評價 治療組患者于術后第1天至術后12周給予口服鐵劑治療(琥珀酸亞鐵薄衣片,0.1g,3次/d),對照組未采取任何干預措施、在清晨空腹情況下,患者分別于術前、術后1d、3d、7d、1個月、3個月和6個月采集靜脈血行血常規(guī)檢測,并采用功能獨立性評分系統(tǒng)(FIM)評價患者關節(jié)功能情況[5]。記錄患者年齡、性別、受傷到手術時間,術前、術后1d、7d、1個月、3個月和6個月Hb量和FIM評分。比較2組患者相關參數(shù)異同。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2組患者Hb量和FIM評分比較見表1和表2,試驗組術后1月、3月及6月Hb含量和FIM評分顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);而術前、術后1、3、7d2組患者Hb含量和術前、術后7d的FIM評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2組患者術后1、3d和7d的Hb含量均顯著低于術前(P＜0.05)。

3 討論

股骨轉子間骨折(IFF)是老年人較常見的骨折類型,內固定術是其最有效的治療手段之一,不僅可使骨折愈合,而且能盡快減輕骨折引起的劇痛,使患者盡早恢復活動及恢復到受傷前的功能狀態(tài),最大限度的降低并發(fā)癥發(fā)生,已被廣泛應用于IFF的治療。

內固定術中顯性出血量較少,但患者術后Hb量明顯低于術前,術中出血量不足于引起如此大幅度Hb降低,患者術后可能存在隱性出血問題。Sehat等報道稱IFF患者術后存在隱性出血現(xiàn)象,血液外滲入組織、關節(jié)腔內積血和容血是其主要的原因。Foss等研究發(fā)現(xiàn)IFF患者手術總失血量是術中出血量的6倍,不同手術方法引起的隱性失血量不同。本研究發(fā)現(xiàn)患者術中平均出血量大約120mL左右,兩組患者術后1d、3d和7dHb含量均顯著低于術前,平均降低30g/L左右,與上述研究結果相似,提示IFF患者術后存在隱性失血問題。隱性失血主要原因可能為：(1)手術止血不徹底,造成術后持續(xù)失血;(2)抗凝藥的應用增加術后失血;(3)術后組織滲血和自身容血;(4)術前的脫水狀態(tài)和紅細胞重分布延遲,導致術前患者血紅蛋白量無明顯異常,術后患者補液后,機體的失水狀態(tài)被糾正,失血狀態(tài)逐漸表現(xiàn)出來;(5)其他組織器官出血如胃腸道出血。

術后貧血狀態(tài)影響IFF患者關節(jié)功能康復。Foss等研究發(fā)現(xiàn)IFF患者貧血狀態(tài)阻礙了術后早期功能活動,應通過合理的輸血途徑改善術后貧血情況,使患者早日康復。Lawrence等研究顯示IFF患者術后高血紅蛋白量能顯著改善術后的功能恢復情況,兩者成正相關。Prasad等報道稱口服鐵劑4周后能明顯提高IFF患者血紅蛋白量。Parker等研究表明鐵劑治療并不能縮短IFF患者的住院時間,也不能減少骨折后1年的死亡率。本研究得出與上述研究除Parker外相似結果,試驗組術后1月、3月及6月Hb含量和FIM評分顯著高于對照組,而術前、術后1d、3d、7d2組患者Hb含量和術前、術后7dFIM評分差異無統(tǒng)計學意義;提示隱性失血延緩老年IFF患者術后功能恢復,口服鐵劑是一種有效的防治方法,可顯著改善術后的功能恢復情況。其原因可能為血紅蛋白是一種含鐵的蛋白,鐵劑是其合成的必要元素,補充鐵劑可以促進血紅蛋白的合成,迅速改善機體貧血狀態(tài);貧血狀態(tài)的改善,最大限度發(fā)揮血紅蛋白的功能,改善機體局部和整體狀態(tài),加快新陳代謝,促進組織的修復,進而改善器官的功能恢復。

綜上所述,髓隱性失血延緩老年IFF患者術后功能恢復,口服琥珀酸亞鐵是一種有效的防治方法,可顯著改善術后的功能恢復情況。由于本研究例數(shù)較少、隨訪時間較短、人群間營養(yǎng)狀況及身體條件的差異,有關隱性失血對老年IFF患者術后長期療效影響有待于進一步研究。

[1] Liporaee FA,Egol KA,Tejwani N,et a1.Wbats new in hip fractures Currentconcepts[J].AmJOrthop,2005,34(2)：66～74.

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[4] 高堂成,張春才,王秋根,等.老年患者不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折的術式選擇[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(9)：266～269.

[5] 張殿英,姜寶國,付中國,等.防旋股骨近端髓內釘治療轉子間骨折的初步療效的分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,23(2)：91～93.