華玉蓉,濮蓮芳

(江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院,江蘇無錫,214041)

近年來,由于普遍開展宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查,使許多宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)得以早期發(fā)現(xiàn),對(duì)于年齡尚輕,有進(jìn)一步生育要求的患者,目前越來越傾向于高頻電波刀宮頸電圈環(huán)切術(shù)(LEEP),術(shù)后存在病變持續(xù)存在復(fù)發(fā)可能[1-2]。為此,作者采取術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用保婦康栓來降低病變持續(xù)存在和復(fù)發(fā),使HPV病毒持續(xù)轉(zhuǎn)陰。對(duì)于近3年來作者因CINⅠ～Ⅲ級(jí)行LEEP治療的80例患者(其中40例患者聯(lián)合保婦康栓)進(jìn)行了為期2～3年的隨訪,進(jìn)行了分析總結(jié),效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2008年1月～2010年12月3年間因?qū)m頸細(xì)胞學(xué)異常,在本科門診經(jīng)陰道鏡下宮頸活檢病理檢查結(jié)果為CIN Ⅰ～Ⅲ級(jí),有保留生育要求的80例患者,全部為經(jīng)產(chǎn)婦。80例CIN Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者,年齡 22～49歲,平均(33.19±6.30)歲。其中20～29歲的 28例,占35%,30～39歲 38例,占47.5%,40～49歲14例,占17.5%。按宮頸病變程度:CIN Ⅰ級(jí)25例,CIN Ⅱ級(jí)43例,CIN Ⅲ級(jí)12例(均為重度非典型增生)。隨機(jī)分為治療組(LEEP聯(lián)合保婦康栓)及對(duì)照組(LEEP組)各40例:其中治療組平均36.5歲,CINⅠ級(jí)12例,CINⅡ級(jí)22例,CIN Ⅲ級(jí)6例;對(duì)照組平均35.7歲,CIN Ⅰ級(jí)13例,CINⅡ級(jí)21例,CIN Ⅲ級(jí)6例。2組在CIN分級(jí)及年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LEEP手術(shù)適應(yīng)證:①CIN Ⅰ～Ⅲ級(jí);②持續(xù)CINⅠ級(jí),患者愿意接受LEEP術(shù)。

1.2 方法

手術(shù)范圍:對(duì)于CINⅠ級(jí)切除的宮頸組織范圍在希勒氏液不著色區(qū)外2～3 mm,深度達(dá)10～15 mm,CINⅡ級(jí)切除的宮頸組織范圍在希勒氏液不著色區(qū)外3～5 mm,深度達(dá)15 mm;CINⅢ級(jí)切除的宮頸組織范圍在希勒氏液不著色區(qū)外5 mm,深達(dá)25 mm。治療組于術(shù)后3 d始應(yīng)用保婦康栓1枚,連續(xù)應(yīng)用2周,其后每月經(jīng)凈后3 d始重復(fù)兩療程,共用3個(gè)療程。

1.3 隨訪

患者術(shù)后 3、6、12 、18、24、36 月復(fù)查 。每次隨訪均行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查,對(duì)于發(fā)現(xiàn)異常的患者行陰道鏡檢查及活檢。宮頸細(xì)胞學(xué)正?；蜿幍犁R檢查正常者定義為隨訪正常,治療后半年內(nèi)無CIN病變存在定義為治愈,半年內(nèi)發(fā)現(xiàn)CIN病變存在的定義為病變持續(xù)存在,治療1年后再次發(fā)現(xiàn)CIN病變者定義為復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 病理檢查

所有患者LEEP術(shù)后的病理檢查與術(shù)前陰道鏡下活檢病理檢查結(jié)果相比無升級(jí),CINⅠ級(jí)25例,CIN Ⅱ級(jí)43例,CIN Ⅲ級(jí)12例(均為重度非典型增生)。所有手術(shù)切緣均干凈。

2.2 復(fù)發(fā)情況

2組6個(gè)月總的治愈率為96.25%(77/80),3例病變持續(xù)存在,病變持續(xù)存在率 3.75%(3/80),其中2例CINⅡ級(jí)降為CINⅠ級(jí),另1例為CINⅢ級(jí)(重度非典型增生),LEEP術(shù)后半年復(fù)查病理證實(shí)為CINⅠ級(jí),均行微波治療。術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率為3.79%(3/79),失訪1例除外,1例術(shù)前為CIN Ⅲ級(jí)(重度非典型增生),術(shù)后半年復(fù)查正常,1年時(shí)細(xì)胞學(xué)檢查為低度上皮內(nèi)瘤樣病變,宮頸冷刀錐切病理證實(shí)為CINⅠ級(jí);另2例術(shù)前為CINⅡ級(jí),術(shù)后半年復(fù)查正常,1年時(shí)細(xì)胞學(xué)檢查為低度上皮內(nèi)瘤樣病變,陰道鏡活檢病理證實(shí)為CINⅠ級(jí),1年半時(shí)復(fù)查該2例患者均自然轉(zhuǎn)陰。2年時(shí)復(fù)發(fā)率為1.28%(1/78,2例失訪者均為對(duì)照組),此例患者術(shù)前為CINⅡ級(jí),術(shù)后6、12、18月均復(fù)查正常,術(shù)后2年細(xì)胞學(xué)檢查為低度上皮內(nèi)瘤樣病變,陰道鏡活檢病理證實(shí)為CINⅡ級(jí),微波治療。3年復(fù)發(fā)率為0。見表1。

表1 2組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較(%)

表2 2組術(shù)后高危HPV持續(xù)感染率比較(%)

2.3 感染情況

以上可見治療組與對(duì)照組在治愈率、病變持續(xù)存在率、復(fù)發(fā)率方面及高危HPV病毒持續(xù)感染率比較差異有顯著性,治療組3個(gè)月時(shí)HPV持續(xù)感染率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.4 隨訪

術(shù)后對(duì)80例患者均進(jìn)行了6個(gè)月隨訪,以后隨訪中對(duì)照組有2例患者分別于術(shù)后18個(gè)月及24個(gè)月失訪。

3 討 論

目前對(duì)于CIN的治療,世界婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(SIGO)1990年制定的治療指南和歐洲的CIN治療指南,均推薦CINⅠ級(jí)使用電凝治療,CINⅡ級(jí)使用LEEP或激光,CIN Ⅲ級(jí)使用冷刀錐切或LEEP[3]。LEEP手術(shù)采用高頻電刀,由電極尖端產(chǎn)生3.8MHz的超高頻(微波)電波,在接觸身體的瞬間,由組織本身產(chǎn)生阻抗,吸收此電波產(chǎn)生高熱,來達(dá)到各種切割止血的手術(shù)目的。LEEP與傳統(tǒng)冷刀相比可以達(dá)到傳統(tǒng)電刀達(dá)不到的精細(xì)手術(shù)效果,不會(huì)發(fā)生傳統(tǒng)電刀的組織拉扯、炭化現(xiàn)象,不影響組織標(biāo)本的病理檢查結(jié)果,對(duì)鄰近組織傷害小。所以目前在很大程度上替代了冷刀錐切[4]。LEEP的治愈率文獻(xiàn)報(bào)道在 93%～98%[5]。本研究中治愈率為96.25%,與文獻(xiàn)報(bào)道的一致。

保婦康栓是純中藥制劑,主要成分是莪術(shù)油及冰片,具有抗廣譜病原微生物作用,特別是HPV感染,作用于深部組織,增加末梢血管的白細(xì)胞數(shù)量,增強(qiáng)其吞噬能力。

HPV感染是宮頸癌的生物學(xué)誘因,尤其是高危型HPV持續(xù)感染缺乏確切療效的藥物,Nathevet[6]等報(bào)道CIN Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者LEEP術(shù)后隨訪6月,高危型HPV持續(xù)感染17.8%,并認(rèn)為持續(xù)感染與手術(shù)前高危HPV16型存在有關(guān)。2組高危HPV均較術(shù)前下降明顯,說明LEEP術(shù)在清除CIN病灶同時(shí)亦清除了HPV感染。

在病變持續(xù)存在方面,80例患者雖所有手術(shù)切緣均干凈,但仍有3例病變持續(xù)存在,其中對(duì)照組2例,治療組1例,且均為高危HPV病毒持續(xù)感染,考慮病變持續(xù)存在與高危HPV病毒感染有關(guān),這還需我們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦胁粩嗫偨Y(jié)與積累病例明確。

在病變復(fù)發(fā)方面,Kim等[7]認(rèn)為切緣的陽性或陰性與病灶的殘留危險(xiǎn)相關(guān)。Cecchini[8]等總結(jié)了622例CIN Ⅱ～Ⅲ患者LEEP治療后的隨訪情況,隨訪期限平均66.5月(6～195月),結(jié)果為9.1%(52例)復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性最高的是在術(shù)后第1年,3年后很少復(fù)發(fā)。

本研究總結(jié)的80例患者中有5例復(fù)發(fā),分別在術(shù)后的1年、18個(gè)月及2、3年無復(fù)發(fā)。治療組在術(shù)后病變復(fù)發(fā)率及高危HPV病毒持續(xù)感染率方面低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與治療組在術(shù)后3個(gè)月應(yīng)用保婦康栓抗廣譜病原微生物作用,促進(jìn)機(jī)體免疫反應(yīng)有關(guān)。

[1]Michelin MA,Merino LM,Franco CA,et al.Pregnancy outcome after treatment of cervical intraepithelial neoplasia by the loop electrosurgical excision procedure and cold knife conization[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2009,36(1):17.

[2]Cardoza-Favarato G,Fadare O.High-grade squamous intraepithelial lesion(CIN 2 and 3)excised with negative margins by loop electrosurgical excision procedure:the significance of CIN 1 at the margins of excision[J].Hum Pathol,2007,38(5):781.

[3]張 家.LEEP術(shù)在治療高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(1):57.

[4]張建亞.環(huán)形電切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變38例體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(21):122.

[5]Greenspan DL,Faubion M,Coonrod DV,et al.Compliance after loop electrosurgical excision procedure or cold knife cone biopsy[J].Obstet Gynecol,2007,110(3):675.

[6]Nathevet P,Chemali E,Roy M,et al.Long-term outcome of a randomized study comparing three techiques of conization:cold knife,laser and LEEP[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod boil,2003,106(2):214.

[7]Kim JH,Park JY,Kim DY,et al.The role of loop electrosurgical excisional procedure in the management of adenocarcinoma in situ of the uterine cervix[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2009,145(1):100.

[8]Cecchini S,Visioli C B,Zappa M,et al.Recurrence after treatment by loop electrosurgical excision procedure(LEEP)of high-grade cervical intraepithelial neoplasia[J].Tumor,2002,88(6):478.