王 剛,江志偉,鮑 揚(yáng),謝立飛,劉鳳濤,黎介壽

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院,全軍普通外科研究所,江蘇南京,210002)

新輔助化療作為胃癌綜合治療的一種方法,已得到越來越多的關(guān)注。但是,行新輔助化療患者的營(yíng)養(yǎng)及身體狀況是否會(huì)因化療藥物的毒副作用而下降[1],患者手術(shù)耐受程度是否降低,是否增加了手術(shù)并發(fā)癥等方面仍存在較多的爭(zhēng)議,在此方面的研究也較少。作者總結(jié)了本院2006年3月～2010年4月期間66例進(jìn)展期胃癌患者行新輔助化療情況,現(xiàn)將化療效果與營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

66例患者經(jīng)胃鏡病理確診為進(jìn)展期胃癌,有可測(cè)量病灶,均采用術(shù)前化療。其中男45例,女21例,年齡34～69歲,平均51.2歲。病理分型:低分化腺癌36例,中分化腺癌9例,印戒細(xì)胞癌15例,黏液腺癌6例。化療前經(jīng)螺旋CT、胃鏡以及腹腔鏡探查進(jìn)行臨床分期(以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和鄰近臟器侵犯情況為準(zhǔn))。其中Ⅲa期18例,Ⅲb期33例,Ⅳ期15例。所有患者KPS評(píng)分≥70分,血常規(guī)、肝、腎功能、心電圖正常,無其他嚴(yán)重疾病。

1.2 方法

采用卡培他濱+奧沙利鉑方案行新輔助化療:卡培他濱 2 500 mg/m2第1～14天,奧沙利鉑130 mg/m2第1天靜滴,21 d為1個(gè)周期?；熐俺Ｒ?guī)靜脈用藥止吐。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效判定和手術(shù)情況:腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍通過電子胃鏡、螺旋CT進(jìn)行評(píng)估。新輔助化療后原發(fā)病灶的療效根據(jù)WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估。分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)。以CR+PR計(jì)算總有效率?；熃Y(jié)束后2周行手術(shù),術(shù)前再次評(píng)估臨床分期,以觀察降期情況。

1.3.2 化療毒副反應(yīng):化療期間定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖?；煻拘苑磻?yīng)按照1997年WHO抗癌藥物常見毒副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。

1.3.3 機(jī)體組成評(píng)定:化療前及手術(shù)前,采用多頻生物電阻抗(SMFBIA)分析儀 InBody3.0(BiospaceCo,韓國(guó))進(jìn)行人體組成分析,該儀器通過手及腳上的8個(gè)接觸式電極及4個(gè)不同頻率(5 、50、250、500 kHz)測(cè)定受檢者人體組成的變化,并通過軟件采用多元回歸分析自動(dòng)分析受檢者的各項(xiàng)人體組成成分。

表1 新輔助化療毒副反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

2 結(jié) 果

2.1 化療療效評(píng)價(jià)

66例中 CR 3例(4.5%),PR 33例(50.0%),SD 24例(36.3%),PD 6例(9.0%),近期客觀有效率54.5%。降期情況:18例Ⅲa期中3例術(shù)后病理示完全緩解,6例降為Ⅱa期,分期未變9例(其中淋巴結(jié)增大有3例);33例Ⅲb期中18例降為Ⅲa期,分期未變12例(其中淋巴結(jié)增大有6例),進(jìn)展3例;15例Ⅳ期中6例降為Ⅲa期,3例降為Ⅲb期,分期未變3例,進(jìn)展3例。降期率為54%。術(shù)后病理示有4例看到輕度的退變(化療反應(yīng)),均為降期明顯的患者。

2.2 手術(shù)情況

全部病例均行手術(shù)治療。有57例行根治性切除術(shù),其中D2根治手術(shù)39例(59.1%),D2+根治手術(shù)18例(27.2%),切緣1 cm內(nèi)均無癌細(xì)胞殘留,手術(shù)根治切除率達(dá)86.4%。9例(13.6%)行姑息性切除術(shù),為Ⅳ期患者經(jīng)化療后降為Ⅲb者和分期未降期者(其中有3例淋巴結(jié)增多,3例病變進(jìn)展)。

2.3 毒副反應(yīng)

主要是可控制的消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐和腹瀉等,多為Ⅰ、Ⅱ度)68.18%,對(duì)癥處理后可耐受;骨髓抑制(以白細(xì)胞減少最為明顯,Ⅲ度以上白細(xì)胞減少2例)36.36%,經(jīng)對(duì)癥治療后均能按時(shí)完成化療周期,未出現(xiàn)相關(guān)死亡病例;可逆性外周神經(jīng)感覺障礙,遇冷加重,較快恢復(fù)36.36%;乏力12例;無脫發(fā)及心電圖改變病例。見表1。

2.4 機(jī)體組成及體質(zhì)指數(shù)變化

病人新輔助化療后的平均體重(BM)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)與肌肉群(LBM)增加明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),分別是1.82 kg、0.59 kg/m2與 1.14 kg,另外脂肪群(FM)、瘦組織群(LBM)、肌肉群(MM)以及機(jī)體全身水量(TBW)均較化療前有所增加,其中體重增加>10%者12例,體重增加>5%者21例,體重維持不變者15例,體重下降者18例(其中6例系幽門梗阻引起)。見表2。

表2 化療前后病人機(jī)體組成變化的比較( ±s,n=66)

表2 化療前后病人機(jī)體組成變化的比較( ±s,n=66)

與化療前比較,＊P<0.05

指標(biāo) 化療前 化療后 化療后-化療前體重(kg) 59.94±9.05 61.76±10.22＊ 1.82體質(zhì)指數(shù)(kg/m2) 22.02±2.61 22.61±2.76＊ 0.59全身水量(kg)33.37±5.19 34.39±6.30 1.02脂肪群(kg)11.72±4.60 12.31±4.77 0.59脂肪/體重(%)19.55±6.70 19.93±5.37 0.38肌肉群(kg)45.53±7.08 52.61±8.60＊ 1.14瘦組織群(kg)48.22±7.38 49.14±8.21 0.92

3 討 論

新輔助化療是1982年Frer首先提出的,主要用于乳腺癌、頭頸部癌、骨腫瘤等實(shí)體腫瘤化療。在我國(guó)住院治療的胃癌患者,絕大多數(shù)為進(jìn)展期,手術(shù)切除率低[2]。但是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,螺旋CT、MRI、超聲內(nèi)鏡及腹腔鏡廣泛應(yīng)用于臨床,使胃癌患者的臨床分期更加明確,對(duì)切除及根治可進(jìn)一步評(píng)估,為新輔助化療開創(chuàng)了前提[3]。

新輔助化療可殺滅癌細(xì)胞、縮小腫瘤、降低臨床分期,同時(shí)減輕組織的反應(yīng)性水腫,減少腫瘤組織對(duì)周圍的侵犯和粘連,增加了手術(shù)切除率或根治性切除的機(jī)會(huì)[4],這已得到醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可,可是胃癌的新輔助化療目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)方案[5]。通常采用聯(lián)合化療方案,本科室選用卡培他濱+奧沙利鉑方案新輔助化療治療進(jìn)展期胃癌。奧沙利鉑是繼順鉑、卡鉑之后的第3代鉑族金屬抗腫瘤藥物,屬環(huán)己二胺(DACH)類鉑配合物,其抗癌作用及毒副作用較順鉑有一定優(yōu)勢(shì)[6-7];卡培他濱是近年新型口服氟尿嘧啶氨基甲酸鹽,在體內(nèi)經(jīng)過三步酶的代謝最終轉(zhuǎn)化為5-Fu而發(fā)揮抗癌作用[8]。本方案毒性小,重度骨髓抑制少。消化道反應(yīng)發(fā)生率不高,而且均可控制,患者能耐受,完成化療。

本研究利用人體組成分析儀對(duì)新輔助化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià),揭示新輔助化療期間人體組成特點(diǎn),為腫瘤本身與化療藥物的毒副作用對(duì)人體的影響提供一定依據(jù)。胃癌病人往往由于腫瘤刺激引起神經(jīng)內(nèi)分泌代謝的改變,從而對(duì)人體組成產(chǎn)生顯著的影響,表現(xiàn)為瘦組織群和脂肪群的大量消耗,細(xì)胞外液含量增加。但是經(jīng)過對(duì)新輔助化療病人機(jī)體組成的研究發(fā)現(xiàn),新輔助化療后患者平均體重得到了明顯的增加(1.82 kg),特別是肌肉群增加明顯(1.14 kg),體質(zhì)指數(shù)、脂肪群、瘦組織群均有所增加,這可能與卡培他濱+奧沙利鉑方案所引起的惡心、嘔吐以及腹瀉等胃腸道反應(yīng)減少和食欲增加有關(guān),充分說明了新輔助化療不但達(dá)到了腫瘤降期,而且身體及營(yíng)養(yǎng)狀況得到了明顯的改善,增加了手術(shù)的耐受程度,為根治手術(shù)與術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造了條件。

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