吳濟(jì)蔭，楊 琳，王 琳，喬成棟，劉永銘，楊京港，王金羊，劉艷英，韋性麗，袁小萱

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

大量臨床觀察證實(shí)，血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）能逆轉(zhuǎn)左室重塑，降低心衰患者死亡率，改善其預(yù)后。對(duì)伴有心衰或糖尿病、腎病的高血壓患者而言，高血壓伴有心衰心肌肥大或心肌梗死時(shí)，ACEI 成為首選藥。然而在臨床試驗(yàn)中，ACEI 導(dǎo)致的癥狀性首劑低血壓反應(yīng)發(fā)生率為2%～33%[1]。這種首劑低血壓反應(yīng)，可能影響該類藥物在慢性心力衰竭、老年血壓正常的心肌梗死、糖尿病等人群中的使用。我們對(duì)30例非高血壓老年男性2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者服用小劑量鹽酸苯那普利對(duì)其血壓的影響進(jìn)行了臨床研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2009年3～12月在我科住院的30例2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者。為排除性別對(duì)藥物不同反應(yīng)帶來的差別[2]，均選擇男性，年齡 75～87歲，平均（79.0 ±6.9）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病診斷采用1999年WHO 診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。（2）心功能采用紐約心功能分級(jí)（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)。入選對(duì)象均為2型糖尿病患者，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)。剔除急性心力衰竭、24小時(shí)內(nèi)心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、高血壓、血壓＜100/60 mmHg、急慢性感染、內(nèi)分泌疾病、曾使用同類產(chǎn)品不能耐受者。

1.2 方法

所有患者基礎(chǔ)治療相同，之前3個(gè)月未使用ACEI、胰島素控制血糖。采用床邊無創(chuàng)血壓、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率。入院后次日晨6點(diǎn)服藥，為避免血壓過度下降，給予鹽酸苯那普利2.5 mg，一日一次，24小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)記錄血壓、心率一次。其后48小時(shí)和72小時(shí)分別記錄血壓和心率一次。

血壓測量：取臥位右上肢血壓，連續(xù)2次，間隔2～5分鐘，取平均值，以毫米汞柱（mmHg）讀取血壓值，若2次測量相差＞5 mmHg，則間隔5分鐘測量第3次，取3次平均值。囑測血壓前30分鐘不吸煙，不飲酒、茶、咖啡等飲料，精神放松，排空膀胱。測血壓時(shí)手臂裸露至肩胛部以免衣袖擠壓，將袖帶均勻捆于上臂，下緣距肘窩上2.5 cm，袖帶中央位于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，設(shè)計(jì)表格并詳細(xì)記錄。

鹽酸苯那普利（洛汀新）：北京諾華藥業(yè)公司生產(chǎn)，5 mg ×14/盒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用 SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，治療前后比較采用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

患者服鹽酸苯那普利后1小時(shí)血壓開始下降，4～6小時(shí)降至最低，6小時(shí)后下降速度減慢。至24小時(shí)時(shí)，收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）均較基礎(chǔ)血壓降低，但較6小時(shí)略有升高。24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)SBP 和DBP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；服用鹽酸苯那普利后，心率有所減慢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 非高血壓老年男性2型糖尿病合并慢性心衰患者服鹽酸苯那普利后血壓、心率變化（ ±s）

表1 非高血壓老年男性2型糖尿病合并慢性心衰患者服鹽酸苯那普利后血壓、心率變化（ ±s）

注：a 表示 6小時(shí)、24小時(shí)與基礎(chǔ)血壓比較，P＜0.001；b 表示 24小時(shí)與6小時(shí)血壓比較，P＜0.01

SBP（mmHg） DBP（mmHg） 心率（次/分鐘）基礎(chǔ)血壓服藥后6小時(shí)服藥后24小時(shí)126.6 ±6.3104.6 ±10.3a 114.4 ±7.0ab 85.9 ±6.570.4 ±11.6a 76.2 ±6.8ab 83.0 ±4.979.4 ±4.677.2 ±3.9

由表1可知：6小時(shí)、24小時(shí)與基礎(chǔ)血壓比較SBP、DBP 均有所下降，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；24小時(shí)與6小時(shí)血壓比較 SBP、DBP 有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。與服藥前比，24小時(shí)內(nèi)血壓均明顯下降，以SBP 下降明顯；服藥后心率有所減慢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

ACEI 通過減少血管緊張素-Ⅱ（AngⅡ）的生成，阻止緩激肽的降解、抗氧化和抗自由基損傷作用，緩解和防治高血壓、心力衰竭和心血管的重構(gòu)，對(duì)血管、心、腦及腎臟起保護(hù)作用，尤其對(duì)左心室肥厚逆轉(zhuǎn)和改善胰島素耐受者對(duì)胰島素的敏感性作用較其他降壓藥物強(qiáng)[3]。而該類藥物能否抑制組織腎素血管緊張素過度激活，與ACEI 到達(dá)局部組織后的生物利用度、組織親和力及組織中貯留能力有關(guān)。因此，血中半衰期長、生物利用度高、組織親和力強(qiáng)和組織中貯留能力強(qiáng)的ACEI 效果最佳。現(xiàn)有ACEI 中，組織親和力最強(qiáng)者為鹽酸苯那普利，其對(duì)心肌組織和腎臟組織血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）的抑制分別高達(dá)89%和90%[4]。但鹽酸苯那普利也存在首劑降壓效應(yīng)。而老年人生理應(yīng)激功能低下，各器官的儲(chǔ)備功能均顯著下降，體脂增加，去脂后體重較輕，體液、體鉀總量較青年人低，藥物代謝、排泄緩慢，心衰治療易出現(xiàn)嚴(yán)重副作用甚至中毒[5]。為了避免鹽酸苯那普利的首劑降壓效應(yīng)引起血壓過低帶來的靶器官損害，我們采用鹽酸苯那普利2.5 mg，一日一次口服。結(jié)果顯示，在非高血壓老年男性2型糖尿病合并慢性心衰患者中，服用鹽酸苯那普利2.5 mg，1次/日，24小時(shí)內(nèi)SBP、DBP 均明顯下降；首劑最大降壓作用發(fā)生在服藥后4～6小時(shí)，以SBP 下降明顯；24～72小時(shí)血壓無明顯變化。服藥后心率有所減慢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，非高血壓老年男性2型糖尿病合并（心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)）慢性心力衰竭患者給予鹽酸苯那普利治療時(shí)，應(yīng)以小劑量開始，同時(shí)對(duì)患者血壓進(jìn)行監(jiān)測。

[1]林曙光，陳魯原，蘇誠堅(jiān)，等.培哚普利和依那普利治療心力衰竭首劑低血壓反應(yīng)差異的臨床研究[J].中華心血管病雜志，2001，29（1）：22～24.

[2]胡大一，馬長生.心臟病學(xué)實(shí)踐2010——規(guī)范化治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編委會(huì).2007 中國慢性心力衰竭指南[Z].北京：中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編委會(huì).

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用中國專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志，2007，35（2）：97～106.

[5]王士文，錢方毅.老年心臟病學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.