陳安弟，余 珍，游 敏，黃 麗，胥雪艷

(四川省茂縣人民醫(yī)院感染科，四川茂縣623200)

黑熱病或稱內(nèi)臟利什曼病，是由杜氏利什曼原蟲經(jīng)白蛉傳播的人畜共患慢性寄生蟲病。臨床特征為長期不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、進(jìn)行性肝脾腫大和全血細(xì)胞減少等，病原學(xué)檢查骨髓涂片可見利杜體。四川茂縣黑熱病流行區(qū)類型屬犬源型或稱山丘型，主要傳染源為病犬，傳播媒介為近野棲的中華白蛉，是嚴(yán)重危害茂縣人民群眾身體健康的寄生蟲病之一[1]。近幾年來，由于流行區(qū)養(yǎng)犬?dāng)?shù)量增多，人口流動頻繁，不斷有新感染病例發(fā)生，黑熱病發(fā)病回升趨勢較為明顯[2]。為了提高對黑熱病病例的臨床診斷率，減少漏診誤診，現(xiàn)將我院收治的47例黑熱病例流行病學(xué)與臨床資料整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005～2010年我院收治的47例黑熱病患者，全部根據(jù)流行病學(xué)史(流行季節(jié)、流行區(qū)居住史)、臨床癥狀、體征，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)rk39免疫層析試條[3]檢查進(jìn)行診斷。

1.2 分析方法 收集整理47例黑熱病患者的流行病學(xué)資料(外出情況、流行區(qū)居住時間、發(fā)病情況等)及臨床特點，并進(jìn)行描述性分析。

1.3 治療 檢出的病例給予葡萄糖酸銻鈉注射液(600 mg/支)，按公斤體重計算，總劑量：20 kg以下為220～240 mg/kg，20～40 kg為200～220 mg/kg，40 kg以上為180～200 mg/kg，療程為8～15 d給予治療[4]。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特征 ①發(fā)病區(qū)域：47例中，茂縣本地病例19例，黑水縣疫區(qū)27例，非疫區(qū)松潘縣1例，分別占收治病例的40.43%、57.44%和2.13%。本地19例分別為雅都鄉(xiāng)12例、維城鄉(xiāng)2例、曲谷鄉(xiāng)2例、洼底鄉(xiāng)2例和白溪鄉(xiāng)1例，以雅都鄉(xiāng)病例居多，占收治本地病例的63.16%。②發(fā)病季節(jié)：47例全年各月均有發(fā)病，1 ～12 月分別發(fā)病 2、3、10、11、5、3、1、3、2、1、3 和 3 例，以 2 ～6 月居多，占發(fā)病的68.09%(32/47)。③性別與年齡：47例病例中，男26例、女21例，性別比為1.24∶1;發(fā)病年齡：男性為9個月至48歲，女性11個月至56歲，16歲及以下占發(fā)病數(shù)的80.85%，16歲以上為19.15%，見表1。

表1 47例黑熱病患者年齡、性別分布情況

2.2 臨床特征 ①病程與誤診：經(jīng)47例病例資料統(tǒng)計，病程在1個月內(nèi)的2例，1～6個月的分別為7、12、19、1、2、1 例，8 個月和1 年以上的各1 例。發(fā)病至確診時間病程在6個月內(nèi)的占95.75%(45/47)，病程9至2年。47例病例首次就診均誤診(100%)，第二次就診誤診36例(76.60%)，第三次就診誤診17例(36.17%)，第四次及以上就診誤診者6例(12.77%)。②臨床表現(xiàn)：47例癥狀和體征見表2。主要癥狀為全部病例均有發(fā)熱(可伴寒戰(zhàn))，發(fā)熱常可自行緩解，體溫可達(dá)39℃以上，多為反復(fù)不規(guī)則發(fā)熱，少數(shù)病例體溫呈雙峰熱，弛張熱或間歇熱型;納差、食欲不振、咳嗽、腹脹、消瘦、惡心、畏寒和腹瀉的比例相對較大。主要體征為貧血(100%)和脾腫大(95.74%)，脾腫大一般在發(fā)熱1～2周后出現(xiàn)，隨病程進(jìn)展，脾腫大發(fā)展很快;脾腫大病例的10.64%伴有肝腫大，見表2。

表2 47例黑熱病患者的主要癥狀與體征

2.3 實驗室檢查

2.3.1 骨髓穿刺和rk39免疫層析試條檢查 47例病例骨髓穿刺檢查18例，檢出利什曼原蟲的10例，陰性8例，檢出率為55.56%。47例rk39免疫層析試條檢測全部陽性(100.00%)。2種方法均檢出陽性10例;骨髓穿刺陰性而單一顯示rk39試紙條陽性2例，另有35例僅做rk39試紙條檢測為陽性。

2.3.2 輔助檢查 ①血常規(guī)檢查：47例病例血常規(guī)報告中，全血細(xì)胞減少42例(89.63%);紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板中一項或兩項指標(biāo)不正常者47例。白細(xì)胞的減少主要是中性粒細(xì)胞的數(shù)量明顯減少。淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的絕對數(shù)下降，但因中性粒細(xì)胞的下降幅度較大，故顯得淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的比例相對增高，嗜酸性細(xì)胞增加(病情嚴(yán)重者減少)，見表3。②血漿蛋白檢查[5]：47例血漿蛋白報告檢查白蛋白(A)計數(shù)降低，球蛋白(G)計數(shù)增高，A/G(正常值為1.20～2.50∶1)＜1.20的有27例(57.45%);1.2～2.5的有20例(42.55%)。③超聲波檢查：47例均脾臟腫大(包括脾切除1例)，以脾中度、重度腫大者居多，占脾腫大的80.85%，見表4。

表3 47例黑熱病患者外周血實驗室檢查結(jié)果

表4 47例黑熱病患者B超檢查結(jié)果

2.4 治療 在治療黑熱病病例中首先治療并發(fā)癥，待相關(guān)癥狀控制后，再按照參考文獻(xiàn)[4]提供的治療方法，按公斤體重計算葡萄糖酸銻鈉用藥劑量和靜脈緩?fù)苹虻巫⒌慕o藥方法，47例患者均在一個療程治愈，經(jīng)隨訪無復(fù)發(fā)。

3 討論

茂縣黑熱病流行區(qū)主要分布在與黑水縣和汶川縣疫區(qū)相毗鄰的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。茂縣當(dāng)?shù)?9例患者分布在5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，以雅都鄉(xiāng)患者居多(占63.16%)，顯示雅都鄉(xiāng)是茂縣黑熱病的高發(fā)病地區(qū)。47例患者男性比女性多，發(fā)病以學(xué)齡兒童和學(xué)齡前幼兒較多，與文獻(xiàn)報道[6]一致。黑熱病一年四季均可出現(xiàn)，但必須經(jīng)過一個傳播季節(jié)，本組47例發(fā)病以2～6月相對居多，占全年發(fā)病的68.09%(32/47)。

47例中，首診多誤診為“感冒”，復(fù)診多懷疑為血液系統(tǒng)疾病或感染或發(fā)熱待診而延誤診斷和治療。由于黑熱病的潛伏期長短不一，大多數(shù)病例逐漸緩慢起病，很難獲得可靠的具體發(fā)病日期，對47例病例資料統(tǒng)計，發(fā)病至確診時間在6個月內(nèi)的占95.75%(45/47)，病程9天至2年，首次就診誤診率100%。全部病例早期癥狀都有發(fā)熱是主要臨床特點，其熱型多為不規(guī)則發(fā)熱，體溫最高可達(dá)41℃，經(jīng)抗感染治療無明顯效果;其次為納差、食欲不振、咳嗽、腹脹和消瘦等。主要體征為貧血和脾腫大，貧血和脾腫率分別占全部病例的100.00%、95.74%。脾臟出現(xiàn)腫大的日期難以確定，一般在發(fā)熱持續(xù)1～2周后即可捫及，年齡越小脾腫大出現(xiàn)越早，在發(fā)病半個月之內(nèi)脾腫大可捫及至肋緣下3㎝，發(fā)病1個月之后脾腫大至肋緣下達(dá)5～6㎝即可平臍，脾腫發(fā)展很快，病程越長脾臟腫大越明顯;脾腫大伴肝腫大者占10.64%，肝腫大一般在肋緣下2～3㎝，少數(shù)患者在劍突下可捫及3～4㎝;其次為淋巴結(jié)腫大、皮膚色素沉著、肝區(qū)壓痛、浮腫和黃疸等。

依據(jù)病例實驗室檢查資料分析，47例病例血象檢查示血紅蛋白與白細(xì)胞降低明顯，分別占91.49%和91.49%，白細(xì)胞的減少主要是中性粒細(xì)胞的數(shù)量明顯減少。全血細(xì)胞減少占89.63%，降低程度與病程時間長短有關(guān)。表明絕大多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的貧血癥狀，全血細(xì)胞減少，尤其是白細(xì)胞減少仍是黑熱病的主要臨床特征之一。隨病情進(jìn)展，肝功能均有不同程度損害，出現(xiàn)白蛋白計數(shù)降低和球蛋白計數(shù)增高癥狀，導(dǎo)致白球比(A/G)降低，A/G小于1.20∶1的病例數(shù)為27人，占57.45%，顯示白球蛋白倒置，出現(xiàn)高球蛋白血癥亦是黑熱病的主要臨床特征之一。超聲波檢查顯示脾臟腫大占100.00%，脾腫程度以中度和重度腫大者居多，占80.85%，表明病例發(fā)病時間長，與捫診結(jié)果基本一致。

在47例黑熱病患者中，骨髓穿刺檢查查見利什曼原蟲10例，rk39免疫層析試條檢測陽性47例;單一顯示rk39試紙條陽性37例，經(jīng)銻劑治療后患者癥狀體征消失，隨訪均治愈，表明都是黑熱病，顯示rk39試紙條在診斷黑熱病的靈敏性上比進(jìn)行骨髓穿刺更具有優(yōu)勢。骨髓穿刺和rk39試紙條分析，骨髓穿刺檢出率低于rk39試紙條原因，一是患者發(fā)病早期利什曼原蟲密度很低，在鏡檢過程中易漏檢，二是醫(yī)療單位檢驗人員對利什曼原蟲形態(tài)缺乏認(rèn)識而遺漏。

綜上所述，在疫區(qū)黑熱病發(fā)病以16歲及以下患者較多，為此各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)密切關(guān)注該類人群出現(xiàn)癥狀的人員并及時進(jìn)行診治。黑熱病病例主要臨床特點表現(xiàn)為反復(fù)不規(guī)則發(fā)熱、貧血、脾腫大、白細(xì)胞減少為主的全血細(xì)胞減少及血漿球蛋白增高。根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)以及寄生蟲學(xué)檢查或血清學(xué)檢測符合本病即可診斷[7]。病原學(xué)檢查未找到原蟲，可采用rk39試紙條檢測作為輔助診斷，有助于避免漏診。黑熱病患者預(yù)后取決于是否早期診斷和及時治療，未經(jīng)有效治療的患者病死率可高達(dá)95%。由于在患者的實際診治中，醫(yī)務(wù)人員常不能結(jié)合流行病學(xué)史和缺乏診治經(jīng)驗，盡早做病原學(xué)或血清學(xué)檢查是誤診漏診主要原因。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人員流動頻繁，人畜共患慢性傳染病有了新的流行病學(xué)特點，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該對來自流行區(qū)的患者加強(qiáng)對本病的診斷意識和提高診治水平，掌握黑熱病的流行病學(xué)資料、臨床特點，結(jié)合實驗室檢查，盡早給予骨髓檢查病原利什曼原蟲或敏感的血清學(xué)檢測是避免漏診誤診的關(guān)鍵。

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