王廷貴 吳 濤

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。從2003年起在全國部分縣（市）試點，并逐步覆蓋全國農(nóng)村居民，現(xiàn)已成為保障我國農(nóng)民的基本醫(yī)療保障制度。

一、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展現(xiàn)狀

2002年10月《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。從2003年開始，本著多方籌資，農(nóng)民自愿參加的原則，新型農(nóng)村合作醫(yī)療開始試點，并逐步在全國全面展開，至2008年基本覆蓋農(nóng)村居民。2011年，全國參加新農(nóng)合人數(shù)為8.32億人，參合率超過96%。各級財政對新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)從2003年每人每年10元提高到200元，住院費用報銷比例提高到70%左右，最高支付限額從3萬元提高到5萬元。實行新農(nóng)合以來，全國累計有33億人次享受新農(nóng)合報銷補償待遇，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、減輕農(nóng)民疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。

二、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展中面臨的問題

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳不到位，參合率還有待提高

一是對于新農(nóng)合的宣傳還主要停留在形式上，沒有樹立起農(nóng)民的風(fēng)險意識。許多農(nóng)民并不真正了解新農(nóng)合的意義和作用，僅從自己短期得失的角度考慮，認(rèn)為身體好，就沒有必要參加了。二是宣傳工作不細致，沒有把具體的理賠標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給農(nóng)民，農(nóng)民對新農(nóng)合報銷的范圍、比例等政策不了解。三是農(nóng)民的自主選擇權(quán)較少。許多地方有明確規(guī)定，參加合作醫(yī)療的農(nóng)民在生病時必須到定點醫(yī)院或診所接受醫(yī)療服務(wù)，對一些流動人口來說，參合積極性小。四是新農(nóng)合主要保障大病住院治療，把一些費用很高的慢性病和其他常發(fā)病治療排除在外，雖然最近國家又開展了部分特慢病醫(yī)保，但存在著患者不知情、申請期限短、手續(xù)繁瑣等問題。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的報銷程序過于繁瑣

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記程序和報銷程序比較繁瑣?；颊弑仨毾茸约簤|付醫(yī)藥費，然后再到當(dāng)?shù)厮谳爡^(qū)申請報銷，有的村莊離報銷地點比較遠，為農(nóng)民增加了不必要的麻煩和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。各級醫(yī)療機構(gòu)之間存在一定報銷障礙，不方便群眾報銷。在很多地方，新農(nóng)合的報銷只限于在縣級，如果群眾去更大的醫(yī)療機構(gòu)或者外地的醫(yī)療機構(gòu)就診，那么報銷的比例會有所降低。

（三）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施簡陋，衛(wèi)生人員整體素質(zhì)不高

目前，許多農(nóng)村衛(wèi)生室的衛(wèi)生條件差，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施也很簡陋，醫(yī)療環(huán)境、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度不能夠令人滿意。2005年我國每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)1.16人，村級衛(wèi)生機構(gòu)僅為1.05人，而且衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)呈逐年緩慢下降趨勢。在結(jié)構(gòu)上醫(yī)護比例倒置，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護之比是1∶0.41，與世界衛(wèi)生組織推薦的醫(yī)護1∶2的比例差距較大，大大影響了農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療護理質(zhì)量。衛(wèi)生人員總體素質(zhì)不高，縣、鄉(xiāng)兩級衛(wèi)生機構(gòu)學(xué)歷以專科為主，無專業(yè)學(xué)歷人員仍占相當(dāng)比重。在職稱方面，中高級職稱比例很少，而初級職稱占據(jù)了3/4以上。由于業(yè)務(wù)水平低，相當(dāng)數(shù)量的衛(wèi)生院不能開展任何手術(shù)和生化檢查。農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員流失嚴(yán)重，穩(wěn)定性較差。農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟欠發(fā)達，居民收入較低，政府投入不足等因素使得城市富余衛(wèi)生人力及畢業(yè)生不愿流向農(nóng)村。反而，相當(dāng)比例的中高級以上人才從農(nóng)村流向城市。

（四）地方政府的投入缺乏激勵機制，資金籌集缺乏連續(xù)性

政府對農(nóng)村衛(wèi)生投入主要是指中央和地方政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的撥款和補助。近年來，新農(nóng)合籌資額度不斷增加，主要是政府投入所占比重較大。2003年政府補助資金占年度籌資總額的65%，2008年達83%，如表1。其中，地方政府的比重又高于中央政府，但是地方政府沒有提供醫(yī)療保障的動力和實力。地方官員業(yè)績的評價，主要依據(jù)是直接的經(jīng)濟增長指標(biāo)數(shù)據(jù)，而不是醫(yī)療衛(wèi)生的投入，所以地方政府沒有直接的動力。在財政分權(quán)的情況下，責(zé)任下移使得縣、鄉(xiāng)級政府成為農(nóng)村合作醫(yī)療的財政支出主體，而大多數(shù)貧困地區(qū)的縣、鄉(xiāng)財政長期負(fù)債運轉(zhuǎn)，也沒有財政實力負(fù)擔(dān)醫(yī)療保障支出，合作醫(yī)療的公共籌資持續(xù)性不夠。

三、發(fā)展我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議

（一）加強宣傳教育，提高農(nóng)民參與新農(nóng)合的積極性

一是結(jié)合現(xiàn)實中農(nóng)民因病致貧和參加醫(yī)療保障減輕家庭負(fù)擔(dān)的典型事例，調(diào)動農(nóng)民參合的積極性；二是將新農(nóng)合基本政策、基本內(nèi)容，印成宣傳小冊子，使農(nóng)民了解報銷范圍、報銷比例標(biāo)準(zhǔn)等，尤其是新出臺的政策，保障農(nóng)民基本權(quán)益。三是在定點醫(yī)院上，實行省級統(tǒng)籌，只要是省內(nèi)定點醫(yī)院就可以進行就診報銷，逐漸實行全國統(tǒng)籌，增加農(nóng)民自主選擇權(quán)。通過以上措施，提高農(nóng)民參合的積極性，切實保證農(nóng)民的身體健康，促進農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展。

（二）完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度的管理和監(jiān)督機制

農(nóng)村合作醫(yī)療具有較強的公共產(chǎn)品特性，需要政府加強管理。首先，加強制度建設(shè)。中央對于新農(nóng)合資金的籌集、運營、管理以及補償?shù)确矫鎽?yīng)進一步制度化、法制化。地方政府更應(yīng)通過立法形式明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行、管理、監(jiān)督和規(guī)范機制。二是簡化登記手續(xù)，探索簡便易行的報銷程序，爭取讓群眾一次性辦妥，實行轉(zhuǎn)診報銷比例合理化，避免報銷比例差異過大。三是逐步提高醫(yī)療保障和報銷水平，根據(jù)籌資情況，進行科學(xué)測算，確定合理的大額醫(yī)療費用補助起付線、封頂線和補償比例。適當(dāng)降低起付線，實現(xiàn)大病統(tǒng)籌為主、兼顧小病、慢性病補助，開展農(nóng)村兒童白血病、先天性心臟病醫(yī)療保障試點，完善相應(yīng)大病醫(yī)療補助制度。第三，加強對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和新農(nóng)合資金監(jiān)管。避免醫(yī)生開大處方、不合理用藥等損害國家和農(nóng)民群眾利益的不良現(xiàn)象發(fā)生，在源頭上減少農(nóng)民群眾的醫(yī)療開支。

（三）加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，提高衛(wèi)生人員整體素質(zhì)

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)機構(gòu)是保證農(nóng)村醫(yī)療保障制度有效進行的物質(zhì)載體，也是農(nóng)村醫(yī)療保障的重要力量。一方面，要加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金投入，逐步優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置，改善農(nóng)村基層醫(yī)療設(shè)施，提高農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療防疫水平；另一方面，重視對農(nóng)村基層醫(yī)護人員的培訓(xùn)，提高他們的醫(yī)術(shù)、醫(yī)德，支持高等醫(yī)學(xué)院校免費為農(nóng)村培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才，逐步增加農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)人才，提高醫(yī)療技術(shù)水平；第三是探討農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的收入分配機制，提高待遇水平，要留得住人才。溫總理2010年政府工作報告提出：基本完成城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)規(guī)劃，大規(guī)模開展適宜人才培養(yǎng)和培訓(xùn)。進一步完善支持村衛(wèi)生室建設(shè)和鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展的政策措施。

（四）激勵各級政府加大財政投入，促進籌資的可持續(xù)性

雖然我國新農(nóng)合人均籌資水平不斷增加，從2003年的30元增加到現(xiàn)在的230元，政府醫(yī)療保障資金投入不斷增加，但是與其他國家相比，我國的衛(wèi)生支出還是明顯偏低。2010年我國政府在衛(wèi)生總費用當(dāng)中的支出已經(jīng)接近25%，而美國政府支出是46%，泰國是56%。因此，我國政府還應(yīng)加大政府醫(yī)保資金投入。首先，進一步提高各級政府對新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)，增加農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金、產(chǎn)品和服務(wù)的供給。第二，通過實行國家投資傾斜政策，激勵集體扶持機制，暢通社會捐贈渠道，開征社會保障專項稅收，最終形成由政府引導(dǎo)、集體資助、居民自愿參加的多元化籌資制度框架。第三，要積極調(diào)動地方政府推行新農(nóng)合的激勵機制，如把對新農(nóng)合的財政投入情況和新農(nóng)合發(fā)展情況作為考核地方干部的重要指標(biāo)；進行財稅改革，根據(jù)地方政府新農(nóng)合支出情況，采取措施增加地方政府的財政收入。

[1]匡建：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展探析，企業(yè)導(dǎo)報，2011（6）.

[2]鄭志博，劉子云：關(guān)于新農(nóng)合現(xiàn)實問題的分析和建議，中國市場，2010（52）.

[3]劉軍強：激勵結(jié)構(gòu)與政府投入：從地方政府視角看合作醫(yī)療制度的可持續(xù)性，《公共行政評論》，2009年（6）.

[4]胡鵬，盧建華，王羽：我國農(nóng)村衛(wèi)生人力資源狀況分析.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010（4）.