劉辛妍（浙江樂清市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，樂清市 325608）

甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療宮外孕的療效觀察

劉辛妍＊（浙江樂清市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，樂清市 325608）

目的：觀察甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合米非司酮治療宮外孕的臨床效果。方法：選擇我院2010年1月－2011年1月收治的80例宮外孕患者，隨機分為聯(lián)合組（MTX+米非司酮）與對照組（米非司酮），比較2組治療后的療效和治療前后血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、B超盆腔包塊的情況及副作用。結果：聯(lián)合組治療宮外孕的治愈率為90.0%，明顯優(yōu)于對照組的治愈率（60.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；聯(lián)合組用藥后血β-HCG明顯下降，B超顯示盆腔包塊明顯縮小，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；2組常見的副作用主要為胃腸不適、口腔潰瘍、皮疹、肝功能異常、白細胞減少等，聯(lián)合組副作用發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），所有副作用均經(jīng)對癥處理后好轉或消失。結論：MTX聯(lián)合米非司酮治療宮外孕的治愈率高，副作用小，可以明顯降低β-HCG水平。

甲氨蝶呤；米非司酮；宮外孕

宮外孕是指受精卵在子宮體腔以外著床，又稱異位妊娠，包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠及闊韌帶妊娠。目前臨床上用于保守治療宮外孕的藥物及方法較多，如5-氟尿嘧啶（5-FU）、甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮、中藥等單獨或聯(lián)合應用。MTX具有殺胚迅速，簡單易行，療效確切，副作用小，亦不增加以后妊娠的流產(chǎn)率和畸胎率[1]的優(yōu)點。MTX局部注射治療宮外孕，治愈率高，副作用小，用藥簡單、方便，是目前理想的用于治療宮外孕的藥物之一。本研究旨在觀察MTX聯(lián)合米非司酮治療宮外孕的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 病例入選及排除標準

入選標準：（1）異位妊娠包塊＜5 cm；（2）血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）≤2 500 mIU/mL；（3）生命體征穩(wěn)定，無明顯內(nèi)出血；（4）輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；（5）肝腎功能正常，白細胞計數(shù)＞4×109個·L－1，血小板計數(shù)＞100×109個·L－1；（6）心肺功能良好，美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：心肺功能不全者及合并其他慢性疾病者，如高血壓、糖尿病患者等。

1.2 一般資料

選擇我院2010年1月－2011年1月收治的80例宮外孕患者，所有患者均簽署知情同意書，年齡22～36歲，平均28.5歲。停經(jīng)日期在49 d以內(nèi)或經(jīng)婦科檢查臨床確診子宮＜妊娠49 d，排除帶器妊娠者，無心、肺、肝、腎臟的疾病，無使用米非司酮及MTX的禁忌證。有停經(jīng)史30例，停經(jīng)時間33～66 d，平均（40.5±19.3）d。臨床表現(xiàn)：少許陰道出血者28例，輕微下腹下墜或下腹疼痛者24例。陰道超聲：附件區(qū)包塊3～4 cm者31例，4.1～5 cm者5例。無內(nèi)出血或少許陰道出血者；異位妊娠2次以上者2例，3次以上者1例，帶節(jié)育環(huán)者6例。80例患者隨機均分為聯(lián)合組（MTX+米非司酮）與對照組（米非司酮）。對照組的40例患者，年齡23～36歲，平均（28.3±3.6）歲，停經(jīng)時間（41.2±18.9）d，包塊大?。?.1±0.6）cm，異位妊娠2次以上者1例，3次以上者1例，帶節(jié)育環(huán)者2例。聯(lián)合組的40例患者，年齡22～35歲，平均（28.6±3.4）歲，停經(jīng)時間（40.2±19.5）d，包塊大小（4.0±0.8）cm，異位妊娠2次以上者1例，3次以上者0例，帶節(jié)育環(huán)者4例。2組患者的年齡、孕周等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 用藥方法

入院后詳細詢問病史、停經(jīng)時間、腹痛情況及時間、陰道流血情況，做全身檢查、婦科檢查、B超、血β-HCG、尿常規(guī)、血液常規(guī)、肝腎功能、胸片檢查等。聯(lián)合組口服米非司酮100 mg，qd，5 d，同時聯(lián)用MTX 20 mg，肌肉注射，qd，5 d；對照組僅口服米非司酮200 mg，qd，5 d。

1.4 療效評定標準

治愈：（1）血β-HCG降為正常；（2）B超顯示附件區(qū)包塊明顯縮小或消失；（3）臨床癥狀、體征消失。同時符合以上3項條件者為治愈。失?。海?）血β-HCG持續(xù)升高；（2）腹痛反復發(fā)作，有內(nèi)出血；（3）盆腔包塊增大[2]。3項出現(xiàn)任何一項均為失敗。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學處理，率的比較采用χ2檢驗，計量資料采用±s表示，t檢驗統(tǒng)計分析。P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組治療后療效比較

2組治療后療效比較見表1。

表1 2組治療后療效比較（n）Tab 1 Comparison of therapeutic effect between 2 groups after treatment（n）

由表1可見，聯(lián)合組治療宮外孕的治愈率為90.0%，明顯優(yōu)于對照組的治愈率，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.2 2組治療前后血β-HCG、B超盆腔包塊的比較

2組治療前后血β-HCG、B超盆腔包塊比較見表2。由表2可見，聯(lián)合組用藥后血β-HCG明顯下降，B超顯示盆腔包塊明顯縮小，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表2 2組治療前后血β-HCG、B超盆腔包塊的比較（±s）Tab 2 Comparison of β-HCG and type-B ultrasonic pelvic mass between 2 groups before and after treatmen（t±s）

表2 2組治療前后血β-HCG、B超盆腔包塊的比較（±s）Tab 2 Comparison of β-HCG and type-B ultrasonic pelvic mass between 2 groups before and after treatmen（t±s）

組別聯(lián)合組對照組例數(shù)40 40血β-HCG/mIU·mL－1治療前2 210±270 2 170±320治療后1 240±650 1 710±860 B超盆腔包塊/cm治療前3.4±1.6 3.5±1.8治療后1.7±1.8 3.3±1.6

2.3 2組副作用比較

2組副作用比較見表3。

表3 2組副作用比較（n）Tab 3Comparison of side effects between 2 groups（n）

由表3可見，2組常見的副作用主要為胃腸不適、口腔潰瘍、皮疹、肝功能異常、白細胞減少等，聯(lián)合組的副作用發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），所有副作用均經(jīng)對癥處理后好轉或消失。

3 討論

孕卵在宮腔以外的部位著床發(fā)育，稱為宮外孕（異位妊娠），其中以輸卵管妊娠最為常見[1，2]。宮外孕一般多發(fā)生在輸卵管發(fā)育不良或畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔內(nèi)節(jié)育環(huán)、盆腔內(nèi)有腫物、輸卵管結扎后再通、人工助孕以及有宮外孕病史的婦女[1，2]。宮外孕的早期診斷主要是檢測血HCG。因HCG是妊娠時所分泌的特異性激素，所以血β-HCG可用于協(xié)助宮外孕早期未破裂的診斷。研究顯示,正常發(fā)育的絨毛所分泌的HCG量很大，每天的滴度不斷的快速上升，每48 h上升66%以上。即如果血β-HCG每2 d增加的量＞66%，就可以診斷為宮內(nèi)妊娠；而如果增加的量＜66%，則宮外孕或宮內(nèi)孕發(fā)育不良的可能性很大。根據(jù)統(tǒng)計，宮外孕的發(fā)病幾率有逐年上升的趨勢，宮外孕造成的死亡約占妊娠死亡率的1/10。大部分宮外孕患者未生育或要求再生育而強烈要求保守治療。某些特殊情況，如宮角部妊娠、宮頸部妊娠，有下列情況之一者都不應保守治療：明顯內(nèi)出血癥狀；B超提示有胎心搏動；血β-HCG＞1 000 IU·L－1；嚴重肝腎損害[3～5]。

對宮外孕，藥物流產(chǎn)可減輕對子宮的機械性損傷，是一種較為安全有效、副作用小的可行方法。MTX是一種葉酸拮抗藥，通過抑制核酸的合成而抑制細胞的增殖和生長。滋養(yǎng)細胞對MTX極度敏感，用藥后滋養(yǎng)細胞生長受阻，使胚胎絨毛組織變性、壞死，導致胚胎死亡[1]。美服培酮能在孕酮作用之前先與受體結合，有中和孕酮作用，從而引起子宮收縮，促使宮頸擴張以利胚胎排出[6，7]。米非司酮為孕激素受體拮抗藥，它在分子水平與內(nèi)源性孕酮競爭結合受體，產(chǎn)生較強的抗孕酮作用，引起蛻膜和絨毛變化，使妊娠產(chǎn)物變性、壞死，增加內(nèi)源性前列腺素釋放。另外，米非司酮有抑制宮頸膠原合成酶的作用，使膠原纖維合成降低，起到軟化并促進宮頸擴張的作用[8，9]。

MTX廣泛應用于異位妊娠的保守治療，但會產(chǎn)生一些副作用，主要是胃腸道反應、骨髓抑制、口腔潰瘍、肝腎功能損害等，一般停藥后可以逐漸恢復正常，必要時給予對癥處理即可減輕癥狀[10]。近年來，保守治療異位妊娠多有報道，但對發(fā)病早、確診早的病例，單獨采用MTX治療已不能滿足臨床要求。

本研究結果顯示，MTX聯(lián)合米非司酮治療宮外孕的治愈率為90.0%，明顯優(yōu)于對照組的治愈率，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。聯(lián)合組用藥后血β-HCG明顯下降，B超顯示盆腔包塊明顯縮小，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。2組常見的副作用主要為胃腸不適、口腔潰瘍、皮疹、肝功能異常、白細胞減少等，聯(lián)合治療組的副作用發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，所有副作用均經(jīng)對癥處理后好轉或消失。

綜上所述，MTX聯(lián)合米非司酮治療宮外孕的治愈率高，副作用小，可以明顯降低β-HCG水平。

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Efficacy Observation of Methotrexate Combined with Mifepristone in the Treatment of Ectopic Pregnancy

LIU Xin-yan（Dept.of Gynaecology and Obstetrics，Leqing the Second People’s Hospital of Zhejiang Province，Leqing 325608，China）

OBJECTIVE：To observe the clinical efficacy of methotrexate（MTX）combined with mifepristone in the treatment of ectopic pregnancy.METHODS：From Jan.2010－Jan.2011 in our hospital，80 cases of ectopic pregnancy were randomly divided into combined treatment（MTX+mifepristone）group and control group（mifepristone alone）.The treatment effect，β-HCG，type-B ultrasonic pelvic mass and side effects of 2 groups were observed and compared before and after treatment.RESULTS：The successful rate of ectopic pregnancy relieve in combined treatment group was 90.0%，which was significantly better than that of control group，there was significant difference（P＜0.01）.The serum level ofβ-HCG in combined treatment group decreased significantly，type-B ultrasonic pelvic mass reduced significantly，and there was significant difference between combined treatment group and control group（P＜0.01）.Common side effects of 2 groups mainly were gastrointestinal discomfort，mouth ulcers，skin rash，abnormal liver function and leucopenia.There was no significant difference in the incidence of side effect between combined group and control group（P＞0.05）.All side effects had improved or disappeared after treatment.CONCLUSION：MTX combined with mifepristone can be used for the treatment of ectopic pregnancy with high successful rate and little side effects.It can significantly reduce the level ofβ-HCG.

Methotrexate；Mifepristone；Ectopic pregnancy

R473.71

A

1001-0408（2011）20-1874-03

＊副主任醫(yī)師，本科。研究方向：病理產(chǎn)科。電話：0577-62378215。E-mail：liuxinyanlxy@yeah.net

2011-01-17

2011-04-12）