王核蘭 周繼陶 魏黎 李梅 羅鋒

原發(fā)性支氣管肺癌首發(fā)常見癥狀是咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道表現(xiàn)。吞咽困難是食管癌的典型臨床癥狀，極少數(shù)原發(fā)性支氣管肺癌患者由于腫瘤進(jìn)展在病程后期可以出現(xiàn)此癥狀。本文報道1例特殊的肺癌病例，患者以吞咽困難為首發(fā)癥狀就醫(yī)，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管粘膜隆起、表面潰瘍，病理活檢提示鱗狀細(xì)胞癌，以食管癌收入院，行進(jìn)一步檢查后確診為原發(fā)性支氣管肺癌。

1 臨床資料

患者男性，71歲，因出現(xiàn)吞咽固體食物梗阻1月就醫(yī)，自述梗阻部位位于劍突下，門診行胃鏡示距門齒35 cm食管中段處粘膜隆起，表面粘膜破潰（圖1A），病理活檢示鱗狀細(xì)胞癌，考慮為食管癌收入胸外科。入院后進(jìn)一步追問病史，患者除前述癥狀外，無其它消化道癥狀，亦無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸悶等呼吸道癥狀，發(fā)病后體重?zé)o明顯變化。平素健康狀況良好，有吸煙史50年，飲酒史30年。查體：生命體征平穩(wěn)，一般情況可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肺部觸診觸覺語顫正常，叩診過清音，聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及細(xì)濕啰音，心臟、腹部查體未見異常。食道鋇餐檢查示中縱隔偏右見團(tuán)塊影，約8.7 cm×4.5 cm，伴右肺門影增濃，食管明顯受壓左移，局部管壁欠規(guī)則，可疑粘膜破壞，性質(zhì)待定。胸部CT發(fā)現(xiàn)食管中下段管壁增厚，與周圍腫大淋巴結(jié)分界不清；右肺門、縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大并融合成塊；右肺下葉背段感染灶（圖2）。纖維支氣管鏡檢查示右肺下葉背段支氣管開口菜花樣新生物阻塞（圖1B），病理活檢示右肺下葉背段查見鱗狀細(xì)胞癌。腫瘤標(biāo)志物檢查示CEA為5.60 mmol/L，NSE為25.43 mmol/L，CYFRA21-1為3.12 mmol/L。腹部CT及頭部MRI未見明顯異常。為進(jìn)一步明確腫瘤的組織學(xué)類型及來源行免疫組織化學(xué)染色，食管中段活檢腫瘤組織細(xì)胞示CK7（-），CK20（-），TTF-1（-）；支氣管右下葉背段活檢腫瘤組織示CK7小灶區(qū)（+），CK20（-），TTF-1灶性少數(shù)細(xì)胞（+），免疫組織化學(xué)染色提示腫瘤來源于肺可能性大（圖3）。診斷為右肺鱗癌伴右肺門、縱隔淋巴結(jié)、食管轉(zhuǎn)移T4N3M0 IIIb期?；颊邿o手術(shù)指征遂轉(zhuǎn)入腫瘤科，給予TP方案（紫杉醇+順鉑）化療4周期后評價療效為進(jìn)展。因放療風(fēng)險患者拒絕行放射治療，治療方案改為培美曲塞，化療2周期無效后改為口服厄洛替尼（特羅凱）治療，目前已隨訪6個月患者仍生存。

圖 1 胃鏡及纖維支氣管鏡檢查。A：胃鏡查見食管中段處粘膜隆起，表面粘膜破潰；B：纖維支氣管鏡檢查見右下葉背段支氣管開口菜花樣新生物。Fig 1 Gastroscope and Fiberoptic bronchoscopy. A:Gastroscope: the mucosal bulge with ulceration in the middle esophagus; B: Fiberoptic bronchoscopy:neoplasm like cauliflower in the lower right dorsal segment of bronchus.

圖 2 胸部CT。A：右肺門、縱隔淋巴結(jié)增大融合；B：食管中下段管壁增厚。Fig 2 Computed tomography of the chest. A: The fused enlargement of lymph nodes in right hilar and mediastinum; B: The thickened wall of lower esophagus.

圖 3 支氣管右下葉背段活檢組織免疫組化染色（SABC, ×200）。A：CK7小灶區(qū)（+）; B：CK20（-）; C：TTF-1灶性（+）。Fig 3 Immunohistochemistry of the tissue section of the lower right dorsal bronchus（SABC, ×200). A: CK7 (focal positive); B: CK20(-); C: TTF-1 (focal positive).

2 討論

原發(fā)性支氣管肺癌是目前全世界最常見的惡性腫瘤，流行病學(xué)研究[1]顯示其發(fā)病率及死亡率均居全球惡性腫瘤首位。近年來我國的肺癌發(fā)病率仍呈上升趨勢。該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，早期缺乏典型癥狀，容易延誤診斷，大多數(shù)患者確診時已失去手術(shù)機(jī)會。Spiro等[2]認(rèn)為詳細(xì)研究肺癌患者首發(fā)癥狀對早期診斷有重要意義，肺癌患者發(fā)病之初多出現(xiàn)呼吸道相關(guān)癥狀，最常見為咳嗽（8%-75%）、氣促（3%-60%）、胸痛（20%-49%）及咯血（6%-35%），消瘦、乏力等非特異性癥狀也較為常見，少部分患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶引起的首發(fā)癥狀如骨痛等，僅有＜2.2%的肺癌患者會出現(xiàn)吞咽困難的癥狀，且多于疾病后期出現(xiàn)，是病情進(jìn)展的表現(xiàn)。另有學(xué)者[3-6]進(jìn)行大量病例分析后發(fā)現(xiàn)，肺癌患者病程中出現(xiàn)吞咽困難的原因最常見為縱隔腫瘤外壓食管，其次是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫上段食道，較少見的是前縱隔放射治療后引起。此外有學(xué)者[6,7]補充了另外5種較為罕見的原因：腦轉(zhuǎn)移、消化道轉(zhuǎn)移、系統(tǒng)性病變?nèi)缙ぜ⊙桌奂笆车?、口咽部及食道真菌感染和二重癌?/p>

本例患者發(fā)病時吞咽困難為唯一癥狀，首診時胃鏡活檢示鱗狀細(xì)胞癌，以食管癌收住院，隨后行纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)新生物，活檢為鱗狀細(xì)胞癌，胸部CT提示縱隔腫塊，考慮肺癌可能性大。但鑒別診斷仍需病理免疫組化分析。TTF-1是一種核轉(zhuǎn)錄因子，TTF-1蛋白在甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞、肺的細(xì)支氣管上皮和II型肺泡上皮中表達(dá)，特異性表達(dá)于肺癌及甲狀腺癌組織[8]。CK7是一種堿性角蛋白，主要在肺、乳腺、子宮內(nèi)膜等正常組織及腫瘤組織中表達(dá)，CK20是一種酸性角蛋白，表達(dá)于胃腸道、膽道、尿道的正常組織及腫瘤組織[9]。文獻(xiàn)[10-12]報道利用TTF-1、CK7和CK20三種蛋白的不同表達(dá)情況可較為準(zhǔn)確的鑒別肺原發(fā)性癌及轉(zhuǎn)移性癌，如CK7（+）伴TTF-1（+）高度提示肺原發(fā)性癌，CK7（-）、CK20（+）伴TTF-1（-）提示為肺轉(zhuǎn)移性癌，且多來源于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，而CK7（+）、TTF-1（-）時考慮肺轉(zhuǎn)移性乳腺癌可能性大。本例患者所取兩處組織的免疫組化檢測結(jié)果有差異，食管中段活檢組織腫瘤細(xì)胞CK7（-）、CK20（-）、TTF-1（-）；支氣管右下葉背段活檢組織腫瘤細(xì)胞CK7小灶區(qū)（+）、CK20（-）、TTF-1灶性少數(shù)細(xì)胞（+），考慮為腫瘤細(xì)胞本身的異質(zhì)性及免疫組化實驗組織處理條件不同造成，肺轉(zhuǎn)移性癌的可能性較小，結(jié)合臨床其它證據(jù)最后診斷為原發(fā)性支氣管肺癌。

本例患者沒有肺癌典型臨床表現(xiàn)，以吞咽困難就診，最終通過CT、纖維支氣管鏡及病理活檢免疫組化分析后確診為原發(fā)性支氣管肺癌。原發(fā)性支氣管肺癌缺乏特異性癥狀，尤其是縱隔型肺癌常有吞咽困難的癥狀，所以在腫瘤診斷過程中需充分掌握影像學(xué)資料，另外利用免疫組化鑒別腫瘤組織來源在診斷中也有極其重要的作用。