羅凌飛 王洪武 馬洪明 蔡存良 張潔莉 鄒珩

縱隔內(nèi)原發(fā)性腫瘤主要包括胸腺瘤、惡性淋巴瘤、畸胎瘤、神經(jīng)源性腫瘤以及縱隔型肺癌、食管癌，繼發(fā)性腫瘤主要指淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。惡性淋巴瘤全身化療效果滿意，神經(jīng)源性腫瘤以良性占多數(shù)?？v隔型肺癌、食管癌和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌位置深邃、隱匿，多數(shù)失去手術(shù)切除機(jī)會且對全身化療不敏感。放射性粒子植入治療惡性腫瘤已有100多年歷史[1]，近距離治療效果明顯，已成為一種新的微創(chuàng)治療手段。本文對43例患者治療前后的影像資料和生存質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)，以探討放射性125I粒子植入治療縱隔內(nèi)惡性腫瘤的操作安全性和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 患者資料 2010年7月-2011年7月經(jīng)病理證實并完成隨訪的43例患者，共43個病灶。包括男性32例，女性11例，年齡16歲-90歲，平均年齡（58.07±13.04）歲。原發(fā)縱隔型肺鱗癌21例，臨床TNM分期IIIb期13例，IV期8例。原發(fā)食管癌8例，食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)1例，臨床TNM分期IIIb期5例，IV期4例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌13個，壓迫主氣管或上腔靜脈出現(xiàn)明顯的通氣或靜脈回流障礙。主氣道50%以上狹窄18例，氣促指數(shù)4級11例，5級7例，食管梗阻9例，上腔靜脈回流障礙6例。治療前腫瘤最大徑（3.6-8.2）cm（平均5.38 cm），患者KPS評分70分29例、60分9例、50分5例，平均（65.58±7.00）分。

1.2 適應(yīng)證及方法

1.2.1 適應(yīng)證 腫瘤病理診斷明確；腫瘤位于縱隔內(nèi)，沒有手術(shù)切除可能且KPS評分不低于50分；增強(qiáng)掃描病灶CT值較平掃升高不足20 Hu，提示乏血；患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，如氣促、胸痛、食管梗阻；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌壓迫主氣管、上腔靜脈并有明確的臨床癥狀，如氣促或顏面、上肢、腦組織靜脈回流障礙。

1.2.2 禁忌證 KPS評分40分以下，不能耐受有創(chuàng)性操作；嚴(yán)重肺、肝、腎或心功能衰竭；有明顯的出血傾向；肺穿刺禁忌，如肺大皰等。

1.2.3 方法 全部操作在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，依據(jù)病灶位置取不同體位掃描，確定皮膚穿刺點。參照ATS縱隔內(nèi)淋巴結(jié)分布概念，5區(qū)、6區(qū)、4L、10-11R、L病灶前胸壁進(jìn)針，2R、3R、4R、7區(qū)、8區(qū)、10-11R、L病灶肩胛間區(qū)進(jìn)針，2L、3L病灶胸骨上窩進(jìn)針。依計算機(jī)治療計劃系統(tǒng)（therapy planning system, TPS）確定放射治療劑量，依模擬粒子分布和等量曲線、劑量直方圖確定病灶周邊匹配計量不低于95%，根據(jù)病灶大小和每枚粒子活度確定所需粒子數(shù)[病灶（長+寬+高）/3×5/每枚粒子活度]。每枚粒子活度0.6 mCi-0.8 mCi，輻射范圍1 cm2，半衰期59.6天，1 mCi產(chǎn)生182 Gy，病灶照射劑量不低于60 Gy。嚴(yán)格無菌操作，植入粒子間隔1.0 cm。每個病灶植入125I粒子10枚-60枚，平均（30.79±14.23）枚。

18例主氣道50%以上狹窄患者先行氣管內(nèi)支架置入，維持氣道通氣，緩解氣促。9例食管梗阻不能進(jìn)食患者，粒子植入后7天內(nèi)行食管內(nèi)支架置入后進(jìn)食狀況即刻改善。6例上腔靜脈回流障礙患者中，2例急診行上腔靜脈內(nèi)支架植入，4例常規(guī)抗凝治療。

1.3 隨訪 治療后2個月、4個月、6個月和12個月CT復(fù)查局部病灶控制情況，并對患者主要臨床癥狀緩解、KPS及生存期進(jìn)行隨訪，最長隨訪時間為12個月。主要臨床癥狀緩解包括：完全緩解（complete response, CR）、部分緩解（partial response, PR）、無變化（no change,NC）。

2 結(jié)果

全部操作技術(shù)成功率100%（圖1），CT復(fù)掃所植入粒子均位于預(yù)定位置（圖2）。穿刺并發(fā)癥包括氣胸3例（6.98%），經(jīng)胸膜腔置管引流后均在1天-3天內(nèi)治愈；肺內(nèi)少量出血23例（53.49%），經(jīng)藥物對癥治療均在3天-7天內(nèi)治愈。無交通性氣胸、大血管、主氣管、喉返神經(jīng)及心包穿刺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

全部患者治療后氣道通氣和進(jìn)食狀況即刻改善，胸痛癥狀1周-2周內(nèi)均有不同程度緩解。

43例全部完成隨訪，2個月-12個月CT復(fù)查局部病灶情況見表1。2個月、4個月臨床受益率（CR+PR+NC）100%（圖3）。6個月生存37例（生存率為85.0%），臨床有效率（CR+PR）為81.08%，臨床受益率（CR+PR+NC）為100%，7例腫瘤無變化，30例腫瘤縮?。?0%，最大徑1.2 cm-3.7 cm（平均2.46 cm），維持穩(wěn)定4周以上（圖4）。12個月生存31例（生存率為60.5%），臨床有效率為74.19%，臨床受益率為80.65%。治療后6個月評價37例生存患者KPS為（80.00±8.16）分，較治療前提高且差異明顯（t=-13.49, P＜0.001）。12個月評價31例生存患者KPS為（83.95±6.95）分，較治療前提高且差異明顯（t=-18.47, P＜0.001）。

3 討論

圖 1 縱隔8區(qū)腫瘤。A，B：兩側(cè)肩胛間區(qū)穿刺，穿刺針在主動脈與椎體之間安全穿過達(dá)靶灶。Fig 1 Tumor in the eighth region. A,B: Puncture in the two flanks of scapular region, puncture needle reaches target region between aorta and centrum with safety.

圖 2 縱隔內(nèi)惡性腫瘤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。A，B：4R淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，穿刺及粒子分布；C，D：7區(qū)縱隔型肺鱗癌治療后粒子分布；E，F(xiàn)：3L、4L縱隔型肺鱗癌治療前CT增強(qiáng)掃描顯示巨大腫瘤；G，H：與E，F(xiàn)同一患者，治療后粒子分布。Fig 2 Mediastinal malignant tumors and lymph node metastases. A,B:The punctue region and particles distribution of mediastinal malignant tumor in 4R region； C,D: Particles distribution of mediastinal lung squamous cell carcinoma in 7 region； E,F: Enhanced CT scanning shows the giant tumor of mediastinal lung squamous cell carcinoma in 3L and 4L region before therapy； G,H: Particles distribution after therapy.

圖 3 8區(qū)食管鱗癌。A：治療前CT增強(qiáng)掃描顯示腫瘤；B：治療后4個月復(fù)查腫瘤NC。Fig 3 Esophageal squamous cell carcinoma in the eighth region. A: Enhanced CT scanning shows the tumor before therapy； B: 4 months after radioactive seeds implantation, tumor outcome is NC. NC: No change.

圖 4 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。A，B：治療前CT增強(qiáng)掃描顯示4R、7區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌；C，D：治療后6個月復(fù)查病灶PR。Fig 4 Lymph node metastases in mediastinum. A,B: Enhanced CT scanning shows the lymph node metastases of 4R and 7 regions before therapy； C,D: 6 months after radioactive seeds implantation, tumor outcome is PR. PR: Partial response.

表 1 2個月-12個月CT復(fù)查局部病灶情況Tab 1 CT data at 2, 4, 6, and 12 months after therapy to evaluate the local lesion outcome

近年來放射性粒子植入治療惡性腫瘤的研究不斷深入，但剛等[2]對125I粒子治療前后患者腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行對比研究，認(rèn)為125I粒子治療肺癌能有效降低多項腫瘤標(biāo)志物水平。寧厚法等[3]報道125I粒子治療32例肺癌的療效，2個月、4個月、6個月有效率分別為59.36%、83.87%和86.67%。王煥根等[4]報道125I粒子治療58例肺癌的療效，總有效率為91.4%。

由于縱隔內(nèi)腫瘤位置深邃、隱匿，緊鄰心包、大血管、主氣管等重要解剖結(jié)構(gòu)，故準(zhǔn)確的穿刺是治療成功的關(guān)鍵。穿刺偏差不僅使粒子分布不理想，還往往導(dǎo)致心臟、大血管損傷，甚至直接危及患者生命。我們體會4R、3L、4L和7區(qū)、8區(qū)腫瘤是穿刺難點。4R腫瘤位于上腔靜脈和升主動脈后方，前胸壁進(jìn)針需穿過上腔靜脈與升主動脈間的狹窄縫隙，穿刺風(fēng)險大。即便成功穿過該縫隙，也很難進(jìn)一步調(diào)整穿刺針方向，使粒子不能按計劃植于預(yù)定位置，右側(cè)肩胛間區(qū)進(jìn)針則更為理想。3L、4L腫瘤位于主動脈弓下、肺動脈干上方，左側(cè)前胸壁進(jìn)針是唯一選擇，除需避免損傷心臟、大血管以外，還應(yīng)避免損傷主動脈弓下走行的喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)損傷會導(dǎo)致聲帶功能喪失，輕者失聲，嚴(yán)重者進(jìn)食、進(jìn)水障礙。7區(qū)、8區(qū)腫瘤位于氣管隆突下和食管旁，右側(cè)肩胛間區(qū)進(jìn)針可覆蓋大部分腫瘤，但椎體、食管之間往往殘留死角，此時需經(jīng)左側(cè)肩胛間區(qū)穿刺。對于大部分患者，如果椎體增生、動脈硬化不嚴(yán)重，此路徑并非禁區(qū)，需注意緊貼椎體進(jìn)針，針尖斜面朝向主動脈相對安全。穿刺切忌一步到位，應(yīng)循序進(jìn)針并及時調(diào)整進(jìn)針方向。前胸壁和肩胛間區(qū)進(jìn)針，穿刺路徑長，肺內(nèi)出血機(jī)率高，經(jīng)藥物治療多可痊愈。

計算機(jī)治療計劃系統(tǒng)最早是針對前列腺腫瘤的放射性粒子植入治療設(shè)計完成的，確定腫瘤放射治療劑量、周邊匹配劑量和所需粒子數(shù)后，經(jīng)會陰入路可完成多針穿刺、均勻布針?？v隔內(nèi)腫瘤不同于前列腺腫瘤：首先縱隔內(nèi)腫瘤位置深邃、隱匿，允許的穿刺路徑往往是異常狹小的縫隙；此外還要穿過相當(dāng)多的肺組織，根本不允許多針同時穿刺，更無法做到均勻布針。我們在實際操作中多采用單針穿刺，首針穿刺成功后即可根據(jù)CT掃描圖像和瘤體大小部分退針，利用針尾調(diào)整后續(xù)進(jìn)針方向，使粒子滿意分布。就穿刺安全性而言，單針穿刺對臟層胸膜損傷最小，氣胸發(fā)生率低。需調(diào)整進(jìn)針方向時，依據(jù)CT引導(dǎo)部分退針，而不是將針完全退至縱隔以外，可避免損傷正常結(jié)構(gòu)。陳明等[5]報道125I粒子治療30例腫瘤的療效，結(jié)果顯示CT引導(dǎo)安全可靠。本組患者3例氣胸，23例肺內(nèi)少量出血，均在1周內(nèi)治愈，無心包、大血管穿刺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

縱隔型肺癌、食管癌多為鱗癌或腺癌，對全身化療不敏感。腫瘤位置深邃、周邊重要結(jié)構(gòu)豐富，氬氦刀冷凍、熱消融等均受到明顯限制。體外放療由于放射劑量逐層衰減，使靶灶很難獲得60 Gy以上的有效治療劑量。若想獲得理想治療效果，必須加大初始劑量，放射并發(fā)癥則難以避免，如放射性皮膚損傷、放射性肺炎以及食管、氣管瘺等。2010年7月-2011年7月我科先后收治21例外放療后并發(fā)食管、氣管瘺患者，由于不能進(jìn)食、進(jìn)水，患者生存質(zhì)量和營養(yǎng)狀況明顯降低。放射性粒子植入屬近距離放療，為后裝式插值技術(shù)，靶區(qū)劑量均勻，對周邊正常組織損傷小，治療效果確切，已成為縱隔內(nèi)惡性腫瘤的重要治療手段[6]。內(nèi)支架成形是關(guān)鍵治療技術(shù)，可即刻改善氣道通氣，改善進(jìn)食狀況，再通腔靜脈回流，使患者獲得寶貴的治療機(jī)會，但其對腫瘤本身無治療作用，內(nèi)支架成形與粒子植入相結(jié)合可明顯提高療效。本組患者未聯(lián)合全身化療等其它治療，2周內(nèi)臨床癥狀得到明顯改善，18例主氣道50%以上狹窄患者，粒子植入后1個月-4個月先后取出支架，氣道通氣功能良好。6個月生存率為85.0%，局部病灶無進(jìn)展。12個月生存率為60.5%，局部病灶縮小或穩(wěn)定25個，腫瘤進(jìn)展6個，CT顯示均為腫瘤邊緣生長，經(jīng)再次植入粒子得到控制。治療后6個月、12個月評價生存患者KPS，較治療前均有明顯提高且差異明顯。

綜上，我們認(rèn)為CT引導(dǎo)下放射性粒子植入治療縱隔內(nèi)惡性腫瘤或縱隔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，技術(shù)成功率高且相對安全，療效肯定，應(yīng)成為首選治療技術(shù)。放射性粒子植入與內(nèi)支架成形技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用將使更多患者獲得治療機(jī)會。