祁發(fā)玲 賈 麒

甘肅省臨夏州人民醫(yī)院 731100

近年來(lái)由于人工流產(chǎn)增加，導(dǎo)致異位妊娠率增加，而異位妊娠常是危及孕婦生命的急腹癥，其中輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右。對(duì)于輸卵管妊娠，以前的主要治療方法是手術(shù)切除輸卵管或卵巢，但對(duì)于要求保留生育功能的婦女，這種治療方法可能剝奪了患者的生育權(quán)，確實(shí)不妥。故對(duì)于輸卵管妊娠實(shí)行保守治療，保留生育功能越來(lái)越成為臨床工作研究的熱點(diǎn)，我科采用MTX和米非司酮進(jìn)行保守治療輸卵管妊娠，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月－2010年10月我科收治的未破裂輸卵管妊娠患者48例，年齡18～35歲，平均年齡24.5歲。其中初孕22例，兩次以上妊娠26例，重復(fù)異位妊娠3例。有停經(jīng)史42例，停經(jīng)時(shí)間35～55d。兩組在年齡、停經(jīng)天數(shù)、治療前血β－h(huán) CG值、盆腔包塊直徑比較差異無(wú)顯著性，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 保守治療納入標(biāo)準(zhǔn) （1）要求保留生育功能者；（2）確診輸卵管妊娠未破裂；（3）無(wú)腹痛及明顯出血的表現(xiàn)；（4）無(wú)貧血及心、肝、腎功能障礙；（5）B超顯像無(wú)明顯胎心搏動(dòng)。（6）無(wú)M TX及米非司酮用藥禁忌證。（7）盆腔包塊直徑＜6cm，β－h(huán) CG值＜5 000 U／L。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予M TX 20mg靜脈滴注，連續(xù)用藥5d；治療組：第1天予米非司酮300mg一次頓服，同時(shí) M TX 20mg靜注，M TX連續(xù)用藥5d。治療期間嚴(yán)密觀察腹痛、陰道流血和生命體征的改變，根據(jù)病情決定復(fù)查盆腔B超，每3d復(fù)查血β－h(huán) CG，如下降≥15% ，可改為每周測(cè)1次直至正常。

1.4 療效評(píng)價(jià) 治療后癥狀消失，盆腔包塊縮小或不再繼續(xù)增大，血β－h(huán) CG水平正常為治愈。治療失敗的指征：（1）出現(xiàn)劇烈腹痛；（2）血壓下降、血紅蛋白降低等內(nèi)出血征象。（3）治療2周血β－h(huán) CG不下降。（4）治療期間出現(xiàn)心管搏或動(dòng)心管搏動(dòng)持續(xù)存在。（5）盆腔包塊增大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 見(jiàn)表1。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示治療組在盆腔包塊直徑縮小和血β－h(huán) CG濃度下降幅度方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療后各指標(biāo)和治愈率比較（±s）

表1 兩組治療后各指標(biāo)和治愈率比較（±s）

）〕對(duì)照組 23 4.28±1.02 1 554.3±468.5 12（52.2）組別 n 包塊直徑（cm） β－h(huán)CG（U／L） 治愈率〔n（%0.05治療組 25 2.76±1.03 288.4±185.7 22（88.0）t 5.13 12.49 7.44 P＜0.05 ＜0.05 ＜

2.2 兩組治療效果比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果比較（±s）

表2 兩組治療效果比較（±s）

比例對(duì)照組 23 26.4±8.8 45.3±17.5 2 878.5±1 095.8 10（43.5）組別 n 年齡（歲） 停經(jīng)時(shí)間（d）治療前β－h(huán)CG值（U／L）治療7d后β－h(huán)CG值下降≥15%治療組 25 25.6±9.5 43.8±18.7 2 758.3±1 121.5 19（76.0）t或χ2 0.30 0.29 0.38 5.30 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 治療失敗與盆腔包塊直徑和治療前β－h(huán) CG值的關(guān)系 見(jiàn)表3?？煽闯?，治療前包塊越大，β－h(huán) CG值越高，其保守治療成功率越低。

表3 包塊直徑和治療前β－h(huán)CG值與治療失敗的關(guān)系

3 討論

MTX可抑制快速增長(zhǎng)的滋養(yǎng)細(xì)胞，能與二氫葉酸還原酶結(jié)合，使葉酸不能還原為四氫葉酸，導(dǎo)致四氫葉酸合成障礙，從而干擾DNA合成，抑制細(xì)胞的分裂和增生，滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)此藥物高度敏感，使用幾分鐘后就可使滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)葉酸在無(wú)活性的氧化狀態(tài)積貯，1～24h內(nèi)抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖，破壞絨毛，致滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，從而使異位胚胎停止發(fā)育。妊娠時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞處于增殖狀態(tài)，對(duì)甲氨蝶呤的抑制作用更加敏感［1］。用藥后滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)受限，異位妊娠胚胎停止發(fā)育。

米非司酮主要作用于蛻膜及絨毛，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，其抑制絨毛的細(xì)胞增殖作用強(qiáng)于對(duì)蛻膜組織的作用，引起蛻膜和絨毛變性、壞死，使LH分泌減少，黃體溶解，胚囊壞死從而達(dá)到阻止胚胎發(fā)育。MTX抑制滋養(yǎng)細(xì)胞分裂增殖，米非司酮促使已有的滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、溶解、吸收［2］，兩藥聯(lián)合使用起到相互協(xié)同，效應(yīng)疊加的作用，從而減少異位妊娠破裂的危險(xiǎn)性。

本研究顯示單用M TX治療輸卵管妊娠的效果明顯不如聯(lián)合使用米非司酮的效果，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療前兩組血β－h(huán) CG無(wú)明顯差異，而治療1周后復(fù)查血β－h(huán) CG下降幅度明顯小于聯(lián)合治療組，提示M TX聯(lián)合米非司酮治療輸卵管妊娠，能更快、更有效地抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增長(zhǎng)，阻止胚胎繼續(xù)發(fā)育，從而達(dá)到終止妊娠的目的。本研究還顯示治療前包塊越大，β－h(huán) CG越高，其保守治療成功率越低。

綜上所述，在掌握好適應(yīng)證的情況下，M TX聯(lián)合米非司酮治療未破裂的輸卵管妊娠效果明顯，值得推廣。

［1］ 劉兆勤.異位妊娠保守治療80例療效觀察〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（4）：21－22.

［2］ Gazvani MR，Emery SJ.Mifepristone and methotrexate：the combination formedical treatment of ectopicp regnancy〔J〕.Am J Obstet Gynecol，1999，180（6 Pt 1）：1599－1600.