黃俊芳，王慶川

“社區(qū)首診制”是指規(guī)定居民在患病需要就診時，須首先到社區(qū)衛(wèi)生服務機構接受全科醫(yī)生診療的一種制度;除非急診，居民若要去醫(yī)院尋求專科醫(yī)生的服務，必須要經(jīng)過社區(qū)全科醫(yī)生的轉診。全科醫(yī)生作為社區(qū)居民健康的“守門人”，對社區(qū)居民合理地利用衛(wèi)生資源發(fā)揮“過濾篩選”的作用［1］。

2006年2月，國務院頒布了《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》，要求實行社區(qū)衛(wèi)生服務機構與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級醫(yī)療和雙向轉診制度，探索開展社區(qū)首診制試點，由社區(qū)衛(wèi)生服務機構逐步承擔大中型醫(yī)院的一般門診、康復和護理等服務。自2007年下半年開始，按照國務院總體部署，觀瀾人民醫(yī)院根據(jù)深圳市衛(wèi)生局、寶安區(qū)衛(wèi)生局要求，積極探索社區(qū)首診及雙向轉診制度，目前已基本建立以勞務工為主體的社區(qū)首診雛形和較為暢通的雙向轉診制度。本研究通過對觀瀾人民醫(yī)院成功實施社區(qū)首診的原因進行分析與思考，以期為進一步促進社區(qū)首診及雙向轉診的落實提供依據(jù)，也為全國類似地區(qū)開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作提供有益的參考。

1 觀瀾人民醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務整體開展情況

觀瀾人民醫(yī)院為一所集醫(yī)療、預防、保健、科研、教學為一體的二級綜合性醫(yī)院，服務人口近百萬，連續(xù)8年獲得深圳市醫(yī)療服務質(zhì)量一等獎。醫(yī)院現(xiàn)擁有23個分布合理的社區(qū)健康服務中心 (以下簡稱社康中心)，近年來各項工作處于深圳市前列，在2007—2010年的社區(qū)健康服務年終評估中，連續(xù)四年獲得寶安區(qū)第一名。同時，其社區(qū)健康服務為寶安區(qū)醫(yī)學重點專科，先后承擔著國家衛(wèi)生部社區(qū)適宜技術試點、國家衛(wèi)生部勞務工心理促進項目試點、深圳市雙向轉診試點、寶安區(qū)社康運行機制改革試點等多項國家、市、區(qū)試點任務。

2 觀瀾人民醫(yī)院2006—2010年社區(qū)首診比例

從開展社區(qū)衛(wèi)生服務開始，社區(qū)首診比例不斷提高，2010年達到67.08%(見表1)。

表1 2006—2010年社區(qū)首診情況Table1 The condition of community first diagnosed from 2006 to 2010

從社區(qū)首診定義上來說，社區(qū)居民應首先在本人選擇的定點社區(qū)醫(yī)療機構就診，因病情需要轉診的，所在社區(qū)衛(wèi)生服務機構及時為患者辦理轉診登記手續(xù)。因此，社區(qū)居民無論是首次還是重復到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，相對上級醫(yī)院來說，都為社區(qū)首診，相應社區(qū)診療人次也為社區(qū)首診人次。

從首診比例計算方式上來說，社區(qū)診療人次與全院總診療人次并不能完全反映觀瀾社區(qū)居民社區(qū)健康服務的首診比例，因為在觀瀾轄區(qū)還存在一家民營醫(yī)院和二十余家私人門診。但從數(shù)據(jù)上說，與觀瀾人民醫(yī)院總診療人次相比，觀瀾其他各種醫(yī)療機構的診療數(shù)量非常少，對以社區(qū)診療人次與全院總診療人次之比計算首診比例并無很大影響。據(jù)此，本研究認為這種計算方式是可信的，所計算的結果能夠較好的代表觀瀾社區(qū)居民的社區(qū)首診情況。

3 社區(qū)首診比例不斷提高的原因分析

3.1 管理體制上的突破 自開展社區(qū)衛(wèi)生服務以來，社康中心一直堅持醫(yī)院辦醫(yī)院管 (以下簡稱“院辦院管”)的模式。在院辦院管模式下，醫(yī)院積極參與到社區(qū)衛(wèi)生建設中去，較好地發(fā)揮了醫(yī)院在人才、技術、設備、信息等方面的優(yōu)勢，通過與社康中心的分工合作，較合理地配置了醫(yī)療資源，提高了社區(qū)醫(yī)療技術水平，社區(qū)首診比例不斷上升。

2006年，觀瀾人民醫(yī)院社區(qū)首診比例已達到50%。然而，從2007年開始，在當?shù)厝丝谂蛎?、醫(yī)院本部業(yè)務量大幅增長的情況下，社康中心的業(yè)務量卻并沒有出現(xiàn)大幅增加，2007、2008年連續(xù)兩年社區(qū)首診比例都徘徊在58%左右，據(jù)世界衛(wèi)生組織所要求的80%的比例也有相當?shù)木嚯x，院辦院管體制下，社區(qū)首診比例似乎已達到極限。2009年開始，按照寶安區(qū)政府的部署，我院開始積極進行社康運行機制改革試點，成立社康管理中心，社康管理中心作為舉辦醫(yī)院下屬的非法人分支機構，負責對所屬社康中心人、財、物進行相對獨立的管理。管理中心主任在醫(yī)院院長委托和授權下負責各社康中心的工作，管理中心主任享有相對獨立的人、財、物管理權。在此背景下，2009年全年，醫(yī)院累計投入1 125.09萬元用于社康中心環(huán)境改造和硬件建設，改革二次分配方案，促進基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務的均衡發(fā)展，加強人才引進，使人才素質(zhì)整體水平居于全市前列。社康運行體制上的突破，促使觀瀾人民醫(yī)院社康工作實現(xiàn)重大跨越，2009年，社康門診量達到145萬，首診比例達到63%;2010年社康門診量突破200萬，首診比例達到67%，已逐漸接近世界衛(wèi)生組織所要求的合理范圍。

3.2 社區(qū)全科醫(yī)生良好的業(yè)務素質(zhì) 一支高素質(zhì)的全科醫(yī)生隊伍是社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量的重要保證。在國外， “社區(qū)首診制”或“家庭醫(yī)生制”能得到有效實施的首要原因就是國外社區(qū)衛(wèi)生服務人員準入嚴格、人員素質(zhì)普遍較高，能夠真正解決社區(qū)居民常見病、多發(fā)病的診療及有關健康問題［2－3］。近幾年來，醫(yī)院對新進人員嚴把準入關，對以往人員重視再培訓，努力優(yōu)化社康工作人員的學歷結構和職稱結構，社康人員整體素質(zhì)處于較合理水平。

3.2.1 全科醫(yī)生學歷構成情況 目前，23家社康中心有職工326人，其中全科醫(yī)生144人，全科護士121人。全科醫(yī)生中，研究生學歷8人 (占5.56%)，大專和本科學歷123人(占85.42%)，中專13人 (占9.03%)，無中專以下學歷人員。

3.2.2 全科醫(yī)生職稱構成情況 在全科醫(yī)生職稱構成中，高級職稱32人，中級職稱98人，中級及以上職稱比例達90.28%，與深圳市及全國情況比較具體見圖1。

3.3 暢通的雙向轉診渠道 雙向轉診是根據(jù)病情和人群健康的需要而進行的上下級醫(yī)療機構間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉院診治過程［5－6］。社區(qū)首診制是將居民的衛(wèi)生服務需求“下沉”到社區(qū)的重要途徑和手段，其核心思想為:由社區(qū)衛(wèi)生服務機構逐步承擔大中型醫(yī)院的一般門診、康復和護理等服務，全科醫(yī)生是衛(wèi)生服務體系的“守門人”，患者只有在社區(qū)衛(wèi)生服務機構處置不了時，才能在全科醫(yī)生的指導下轉入二三級醫(yī)療機構住院治療并在一定期限內(nèi)及時轉回社區(qū)。從中可以看出，社區(qū)首診制度中醫(yī)療服務的起點和終點均在社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務機構與醫(yī)院分級醫(yī)療下的雙向轉診是它的重要支撐。

圖1 2009年觀瀾人民醫(yī)院社康全科醫(yī)生職稱與深圳市及全國情況比較Figure1 Comparison of the GP titles between Guanlan people's hospital with Shenzhen and the national

2008年7月，醫(yī)院開始啟動雙向轉診試點工作，建立起以轉診服務臺為紐帶、醫(yī)院、社康三點一線的轉診流程，制定出“以健康問題轉診”為核心的轉診指南，形成了?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師聯(lián)合查房制度，專科醫(yī)生顧問責任制度。一系列措施的落實使轉診率短期內(nèi)得到明顯上升，目前社康上轉率保持在5.5%左右，醫(yī)院住院患者下轉率保持在3.0%上下。2009年4月，深圳市“雙向轉診工作現(xiàn)場會”在觀瀾人民醫(yī)院成功召開。2010年3月，觀瀾人民醫(yī)院又建立了社康中心與醫(yī)院的心電圖、B超、X光遠程診斷系統(tǒng)，社康中心采集的相關診斷數(shù)據(jù)，由網(wǎng)絡傳輸?shù)结t(yī)院本部，通過醫(yī)院專家會診，促進了社康診療水平的提高，保障了社康醫(yī)療安全，極大地深化了雙向轉診內(nèi)涵。

3.4 醫(yī)療保險的支持 國外經(jīng)驗表明，社區(qū)首診醫(yī)生除要求有較高素質(zhì)外，醫(yī)療保險的支持是實現(xiàn)社區(qū)首診的另一個重要原因，它能夠?qū)ι鐓^(qū)衛(wèi)生服務起到強有力的支撐作用［2－3］。

2006年5月12日，深圳市政府正式頒布《深圳市勞務工醫(yī)療保險暫行辦法》，率先在全國建立勞務工合作醫(yī)療制度，基本實現(xiàn)了勞務工醫(yī)療保險全覆蓋，該辦法對參保勞務工實施“綁定社區(qū)”就醫(yī)。由于有勞務工醫(yī)保的強有力支持，且由于勞務工群體在觀瀾人口結構中占較大比例的原因，觀瀾基本形成了社區(qū)首診的雛形。同時，住院醫(yī)療保險門診首診必須在社康的規(guī)定，對社區(qū)首診制的實現(xiàn)也起到強有力的補充作用。

4 促進社區(qū)首診質(zhì)量邁向深化的幾點建議

實行“社區(qū)首診制”，對于改變當前醫(yī)療資源配置不合理能夠起到釜底抽薪的作用，然而要使得此項制度較平穩(wěn)、高質(zhì)量地執(zhí)行，卻不是一件簡單的事情，這是一項牽涉到政府投入、社區(qū)服務人群、社區(qū)服務質(zhì)量、醫(yī)療保險機構以及醫(yī)學教育等多方因素的系統(tǒng)工程。

4.1 以公共衛(wèi)生服務為依托，促使社區(qū)首診比例進一步提高觀瀾人民醫(yī)院牛湖社康中心為國家衛(wèi)生部社區(qū)衛(wèi)生適宜技術試點單位，在牛湖社康中心發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象:在各社康中心診療人次增長幅度大致相當?shù)那闆r下，牛湖社康中心的增長幅度遠大于其余社康中心。針對此現(xiàn)象，我們曾經(jīng)做過調(diào)查，調(diào)查結果發(fā)現(xiàn):由于牛湖社康中心公共衛(wèi)生服務開展較好，大部分重點人群管理對象對管理效果感到滿意，由此引發(fā)了他們對責任醫(yī)師的極大信任，這種信任不僅表現(xiàn)在患者個人身上，更表現(xiàn)在患者的家人、朋友身上。由此我們可以大膽猜測，公共衛(wèi)生服務的落實與社區(qū)首診比例的提高兩者應該有某種聯(lián)系。接下來我們的一項重點工作就是找出公共衛(wèi)生服務與社區(qū)首診的潛在的、具體的聯(lián)系，以公共衛(wèi)生服務為依托，促進社區(qū)首診質(zhì)量邁向深化。

4.2 有效地執(zhí)行轉診指南，擺脫上轉不嚴謹狀況 目前，觀瀾人民醫(yī)院已基本建立順暢的雙向轉診制度。然而在實際運行過程中，轉診指南還沒有充分發(fā)揮其作用，還有部分全科醫(yī)生不能按照轉診指南實施上轉，帶有一定的盲目性，該轉而未轉、不該轉卻上轉的現(xiàn)象時有發(fā)生。對于該轉而未轉的，會給患者的治療帶來風險;而對于不該轉卻上轉者，則會極大的浪費寶貴的醫(yī)療資源。因此，下一步工作計劃中，我們要加強轉診指南內(nèi)容的培訓，改變部分全科醫(yī)生的轉診觀念，使轉診指南內(nèi)容得到有效執(zhí)行，提高社區(qū)首診質(zhì)量。

4.3 進一步提升社區(qū)服務能力，吸引戶籍人口社區(qū)就診 就觀瀾轄區(qū)而言，目前社區(qū)就診人群中勞務工群體占絕大部分，戶籍人口所占比例非常小，很大原因在于當?shù)貞艏丝谄毡榻?jīng)濟條件較好，對醫(yī)療費用的承受能力較強，他們從內(nèi)心上并不是非常愿意接納社區(qū)衛(wèi)生服務中心，即使患小病也愿意到大醫(yī)院就診。同時，我們也不得不面臨這樣一個問題:隨著深圳經(jīng)濟的快速發(fā)展，傳統(tǒng)的勞動密集型產(chǎn)業(yè)必將迅速轉型，帶來大量勞務工群體的減少，給社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展帶來嚴重挑戰(zhàn)。此種背景下，社康中心必須在提升社區(qū)衛(wèi)生服務能力上下功夫，吸引更多的戶籍人口到社區(qū)就診。如:根據(jù)戶籍人口衛(wèi)生服務需求特點，開展中醫(yī)特設服務;針對戶籍人群慢性病患病率高的特點，注重高血壓、糖尿病人群的有效管理。

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