王斌 丁衛(wèi)華 張海云

舌鱗狀細胞癌（舌鱗癌）是口腔頜面部最為常見的惡性腫瘤[1]，它的發(fā)生不但嚴重影響患者的生存質(zhì)量，而且直接影響到患者的生命，如何提高舌鱗癌患者的治愈率、改善患者的生存質(zhì)量、延長患者的生存時間是我們一直在探索的問題。本文通過隨訪研究46例舌鱗癌患者的臨床資料，運用單因素和多因素分析方法來初步探討影響舌鱗癌患者預后的臨床病理因素，從而為舌鱗癌的臨床診治提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 入選標準

入選標準：①2000年1月～2006年11月在我院住院治療的初治患者；②經(jīng)臨床和病理檢查確診為舌鱗狀細胞癌；③排除轉移癌或多原發(fā)癌的患者；④有完整的隨訪資料，隨訪至少3年以上。

1.2 一般資料

符合入選條件者46例，其中男26例，女20例；年齡26～74歲；根據(jù)癌細胞分化程度分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，即高、中、低分化，患者病理分級為I級22例，Ⅱ級22例，Ⅲ級2例；無淋巴結轉移33例、有淋巴結轉移13例；腫瘤已侵犯過舌中線有17例、未過舌中線29例；根據(jù)口腔癌的TNM分類分期（UICC2002）的標準，臨床分期為I期8例、Ⅱ期11例、Ⅲ期9例、Ⅳ期18例；經(jīng)手術治療（包括單純局部切除手術、根治手術、手術加放化療綜合治療，但不包括僅行切取活檢術）的有36例，未手術治療（包括僅行切取活檢術，放化療，中醫(yī)治療和放棄治療）的10例。

1.3 隨訪時間和方法

隨訪信息來源于電話隨訪及門診復查資料，隨訪時間自確診之日開始，截止時間為2009年11月，生存時間從確診到截止隨訪時間或死亡時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，生存率采用Kaplan-Meier法計算，單因素生存分析采用log-rank檢驗，多因素分析采用Cox比例風險回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果

至末次隨訪2009年11月為止，46例患者中位生存時間為77.96個月，其中隨訪1年內(nèi)死亡的有11例，1年生存率是76.1%，隨訪3年內(nèi)死亡的有19例，3年生存率是58.7%。見圖1。

圖1 舌鱗癌患者總體生存率曲線

2.2 臨床病理因素對舌鱗癌患者預后影響的單因素分析

對于可能影響舌鱗癌患者預后的臨床病理因素包括年齡、性別、病理分級、淋巴結轉移、腫瘤大小、腫瘤侵犯中線、臨床分期、手術治療進行單因素分析，得出有統(tǒng)計學意義的臨床病理因素是：病理分級、淋巴結轉移、腫瘤侵犯中線、手術治療。見表1及圖代,舌癌的5年生存率最高一直徘徊在50%左右，而近十年來舌癌的5年生存率略有上升，但仍未令人滿意。本研究我們通過對46例舌鱗癌患者的隨訪統(tǒng)計，得到這些患者1年生存率是76.1%，3年生存率是58.7%，中位生存時間為77.96個月。我們從圖1舌鱗癌患者總體生存率曲線可以看出，前3年生存率曲線較陡直，也就說明患者死亡主要發(fā)生在前3年之內(nèi)，王佳峰等[2]對138例舌鱗癌的預后分析也得出相似結果，所以我們提出舌鱗癌患者在發(fā)病的前3年一定要注意密切隨訪。為了進一步探索影響舌鱗癌患者預后的相關因素，我們回顧分析了這些舌鱗癌患者的一些主要的臨床病理因素，來分析它們對預后影響。

3.1 年齡、性別對預后的影響

本組研究結果表明，舌鱗癌患者的年齡、性別因素與預后均無關。Veness等[3]研究也未發(fā)現(xiàn)年齡因素對生存率有明顯影響，當然也有很多學者如Corsky等[4]研究發(fā)現(xiàn)年輕的患者的生存率明顯低于年老的，所以在年齡因素上還存在著爭議。以往舌鱗癌多發(fā)于男性，但隨著女性的舌癌發(fā)病率逐年增高，所以也有很多人開始研究性別因素對患者預后的影響，但大多數(shù)結果都顯示無明顯影響[5-6]。

3.2 病理分級對預后的影響

病理分級反映了腫瘤細胞的增殖分化程度，也反映了腫瘤的惡性程度，較多研究[4，6]表明，病理分級與患者的預后相關。本組46例患者中以高、中分化居多，我們將高分化分為一組，中、低分化為一組進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)二者差異具有統(tǒng)計學意義，這表明病理分級越低，患者的預后就越差。因為病理分化越低，腫瘤細胞增殖越快，腫瘤的惡性程度越高，浸潤范圍越廣泛，復發(fā)率就越高，預后就越差，所以這也指導我們在臨床治療中低分化舌鱗癌時要考慮適當擴大手術切除范圍，盡量采用術前、術后輔助放化療等綜合治療，這些措施可能會對改善舌鱗癌患者預后起到一定的作用。

3.3 淋巴結轉移對預后的影響

因為舌組織有著強大的肌肉組織化構造和豐富的淋巴管網(wǎng)，這些特殊的組織結構導致舌組織較容易受到侵犯和發(fā)生轉移，舌鱗癌的較其他任何一種口腔癌更容易出現(xiàn)淋巴結轉移[7]。淋巴結的轉移是影響舌鱗癌患者預后的重要因素，具有淋巴結轉移的患者局部復發(fā)率高，預后差。本組46例舌鱗癌患者中，無淋巴結轉移的有33例，其3年生存率為75.8%，而有淋巴結轉移的有13例，其3年生存率只有15.4%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。葉華山等[8]研究發(fā)現(xiàn)，舌鱗癌患者中淋巴結轉移組比非轉移組的5年生存率顯著下降，而且進一步分析得出淋巴結轉移和復發(fā)存在顯著的相關性。楊凱等[9]研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結轉移情況是影響舌鱗癌患者生存率的獨立指標。因此對于可捫及頸淋巴結的舌鱗癌患者建議行根治性頸淋巴結清掃術，對于不能捫及頸淋巴結的患者可根據(jù)腫瘤的大小同期行選擇性頸淋巴結清掃術，以預防隱匿性頸轉移，可以顯著提高患者的生存率[10]。

3.4 臨床分期、腫瘤大小，腫瘤侵犯中線對預后的影響

TNM分類分期是目前描述口腔頜面部惡性瘤較為較為常用一種方法，本組研究因病例數(shù)有限，將臨床分期分為Ⅰ+Ⅱ期和Ⅲ+Ⅳ期兩組，將腫瘤大小分為T1+T2和T3+T4兩組，結果顯示臨床分期、腫瘤大小與預后無關，國內(nèi)雖然楊凱等[9]研究也得出類似的結果，但這與絕大多數(shù)的研究結果[4，6，11]不符，他們在研究統(tǒng)計中，病例數(shù)較多，將臨床分期分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期和腫瘤大小分為T1、T2、T3、T4來分別統(tǒng)計分析，這樣相對來說較精確，而我們的研究的受限于病例數(shù)，統(tǒng)計分析時合并，僅分成兩組統(tǒng)計，誤差因素較大。另外，本研究結果顯示，侵犯中線是影響舌鱗癌患者預后的重要因素，可能的原因是：腫瘤原發(fā)灶侵犯過舌中線時，一方面因腫瘤本身體積大，往往位置深，而且腫瘤的擴散范圍也增大，手術難以完全切除干凈，可能導致腫瘤殘留，另一方面腫瘤過中線后，不僅同側淋巴結轉移率明顯增高，而且對側淋巴結轉移率也明顯增高，所以上述兩種原因可能導致腫瘤侵犯過中線舌鱗癌患者的生存率也明顯降低。

3.5 治療方法對預后的影響

本研究單因素分析表明，以手術治療舌鱗癌患者的生存率明顯高于非手術治療組（P＜0.05），多因素分析則顯示是否以手術治療是影響預后的獨立因素。舌鱗癌患者手術治療包括手術+放療+化療，手術+放療，化療+手術+放療化療+手術和單純手術等多種情況，本研究因受到病例總數(shù)的限制，無法再進一步細分統(tǒng)計，國內(nèi)王佳峰等[10]分析手術、放療、化療以及頸部淋巴結清掃方式對143例45歲以下不同TNM分期舌鱗癌患者生存的影響，結果顯示：有無行手術治療和有無行頸部淋巴結清掃對各期患者的預后有影響，而放療和化療與否對各期患者的生存無影響。同樣楊安奎等[12]對229例晚期舌鱗癌患者研究證實是否手術為主的綜合治療也是影響預后的獨立因素，但未能證實化療和放療在手術患者預后中的作用。非手術組主要是局部侵犯范圍廣泛，手術切除可能性較小或全身狀況差無法耐受手術或因如經(jīng)濟等其他原因放棄手術的患者，治療以化療、放療和中醫(yī)等保守、支持治療為主。Po等[13]提出，舌鱗癌治療中的首次治療是否有腫瘤殘留是影響患者預后的重要因素。以手術治療為主的首次治療腫瘤根治率高，而以非手術治療的首次治療要達到無瘤效果則很困難，所以手術治療組比非手術治療組患者的預后明顯要好得多。

總之，手術治療是影響舌鱗癌患者預后的最重要因素，所以早期診斷、早期治療，爭取以手術方法徹底切除原發(fā)灶和區(qū)域轉移灶來達到首次治療的無瘤效果，對提高患者的治療效果和延長患者的生存時間都有著非常關鍵的作用。

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