居紅飛 周麗萍

（江蘇省無錫市人民醫(yī)院骨科，江蘇 無錫214023）

由脊柱的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的椎體壓縮性骨折（vertebral compressionfractures，VCFs）在臨床上較多見，內(nèi)、外科治療均較棘手。放化療對部分病例有效，但緩解疼痛效果差，難以恢復(fù)病椎的生物力學(xué)功能。開放手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，也難以徹底切除腫瘤。經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）是一種微創(chuàng)手術(shù)方式，目前被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性VCFs的治療中，并取得了良好的效果。2008年3月～2009年12月，我院采用PKP治療腫瘤性VCFs患者16例28個椎體，通過康復(fù)鍛煉。取得了較好的療效，且無明顯不良反應(yīng)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2005年3月～2008年12月采用PKP治療的腫瘤性VCFs患者16例28個椎體。其中男7例，女9例，年齡46～83歲，平均65歲。椎體轉(zhuǎn)移瘤7例16椎，多發(fā)性骨髓瘤4例7椎，血管瘤5例5椎。轉(zhuǎn)移瘤中原發(fā)腫瘤：肺癌2例，肝癌2例，前列腺癌2例，乳腺癌1例。全部患者術(shù)前均有頑固性局部疼痛伴活動受限。均無神經(jīng)癥狀。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)操作過程在C臂X線機下進行，均行單側(cè)穿刺。患者取俯臥位，透視下定位病變椎體，并在體表標記。皮膚嚴格消毒，于進針標記處用1%利多卡因逐層浸潤麻醉穿刺通道，穿刺時以45°傾角對準椎弓根外上緣，左側(cè)10點鐘位，右側(cè)2點鐘位，自外上方向內(nèi)下方進針，如椎體有病理性骨折，穿刺方向平行于塌陷終板，輔以外科錘連續(xù)輕擊。當(dāng)側(cè)位針尖達椎弓根影1／2處時，正位針尖達椎弓根影中線，當(dāng)側(cè)位針尖達椎體后緣時，正位針尖達椎弓根影內(nèi)緣。退出穿刺針，插入導(dǎo)針，依次置入擴張管，工作套管，經(jīng)工作套管精細鉆鉆入，當(dāng)側(cè)位鉆頭達椎體1／2處時，正位鉆頭不超過椎弓根與棘突連線中點，使用刃口套管與精細鉆旋切及螺口注射器抽吸腫瘤組織送病理檢查。將特制高壓球囊經(jīng)工作通道送入病椎內(nèi)，用裝有壓力表的高壓注射器，向球囊內(nèi)緩慢勻速注入造影劑，球囊擴張，使病椎膨脹并恢復(fù)一定高度。C臂X線機觀察確認糾正后凸畸形及恢復(fù)高度滿意后，計量壓力與容量，抽出造影劑，使球囊回縮至真空后抽出。

1.3 護理

1.3.1 術(shù)前準備

1.3.1.1 常規(guī)檢查 脊柱正、側(cè)位攝片，CT檢查了解椎弓根和椎體后壁的完整性，在其病變椎體上測量標記進針的位置和角度。MRI檢查進一步明確診斷，確定靶椎體。術(shù)前30min注射地西泮類鎮(zhèn)靜藥，術(shù)中靜脈滴注抗生素，保留靜脈通道，給予患者心電監(jiān)護，持續(xù)吸氧。

1.3.1.2 心理護理 護士應(yīng)充分了解病人的病情及心理，針對病人的心理給予安慰，告訴病人經(jīng)皮椎體成形術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，痛苦很少。簡單介紹手術(shù)方法、術(shù)中不適和術(shù)后效果，宣講成功病例，讓病人與術(shù)后病人交流，消除其顧慮，樹立信心，配合手術(shù)。

1.3.1.3 術(shù)前訓(xùn)練 （1）手術(shù)臥位訓(xùn)練：術(shù)前1～2d指導(dǎo)患者進行俯臥位訓(xùn)練，協(xié)助患者俯臥位頭偏向一側(cè)，胸下墊一軟枕同肩寬，骨盆下墊一大枕使腹部懸空，便于呼吸，兩腿平放于床上，將手放于軀干兩側(cè)的舒適位置，隨時注意患者的耐受能力，時間從10min開始，逐漸增加到1h，每天兩次。以適應(yīng)手術(shù)需要，提高手術(shù)耐受力；（2）指導(dǎo)患者做深呼吸、咳嗽運動及四肢伸屈活動，提高患者的心肺功能，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.1.4 飲食護理 囑病人進食富含粗纖維食物，多食新鮮蔬菜水果，術(shù)前1d禁食易產(chǎn)生氣體的食物，如牛奶、雞蛋、豆制品等，減少腸道內(nèi)氣體對椎體顯影的干擾。

1.3.2 術(shù)后護理

11月15日，由北京第二外國語學(xué)院《旅游導(dǎo)刊》雜志主辦的“新旅游·新管理”第三屆青年管理學(xué)者論壇在京舉辦。來自北京大學(xué)、清華大學(xué)、《中國工業(yè)經(jīng)濟》雜志、《經(jīng)濟管理》雜志以及北京第二外國語學(xué)院旅游管理學(xué)院、經(jīng)貿(mào)與會展學(xué)院、國際商學(xué)院和酒店管理學(xué)院的教師和碩博士生共40余人出席了此次會議。

1.3.2.1 臥位及康復(fù)鍛煉 患者術(shù)后平臥4～6h，6h后軸線翻身，保持脊柱平直，防止扭曲。麻醉消退后鼓勵患者在床上行雙下肢伸屈活動及直腿抬高活動。術(shù)后第二天可佩戴腰圍保護離床下地活動，下床活動時注意安全，防跌倒，需有人陪同。3～5d后循序漸進進行腰背肌功能鍛煉。

1.3.2.2 并發(fā)癥的觀察及護理 椎體成形術(shù)的并發(fā)癥并不多見，主要有骨水泥泄漏。骨水泥泄漏引起對脊髓或神經(jīng)根受壓，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，最嚴重的是骨水泥進人靜脈而發(fā)生肺栓塞。因此，術(shù)后6h內(nèi)要嚴密觀察胸腰部疼痛程度及雙下肢感覺、運動及排尿情況。嚴密觀察生命征變化，特別是呼吸的頻率、節(jié)律，若出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等情況，要警惕發(fā)生肺栓塞。

1.3.2.3 功能鍛煉指導(dǎo) 術(shù)后6h可在床上進行直腿抬高和抗阻力伸膝運動，以增強脊柱活動適應(yīng)能力及鍛煉股四頭肌力量，逐漸恢復(fù)正常生活。

1.4 評價指標

1.4.1 一般情況監(jiān)測 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，記錄手術(shù)時間、出血量、球囊最大擴張壓力和骨水泥注射量。

1.4.2 疼痛及功能評價 手術(shù)前、后應(yīng)用視覺模擬評分（visualanalogue scale，VAS）和 Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）進行疼痛程度和功能改善情況評估。

1.4.4 不良反應(yīng)監(jiān)測 骨水泥外溢者行CT掃描，評估病變椎體骨水泥填充及骨水泥外漏情況，包括骨水泥外漏的部位及量；觀察術(shù)中術(shù)后有無脊髓神經(jīng)功能損害、肺栓塞，術(shù)后有無感染等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)均以（±s）表示，采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件分析，采用配對t檢驗對評價指標進行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況監(jiān)測 16例患者28個椎體均安全完成手術(shù)，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染1～3d。術(shù)后3d可出院休養(yǎng)。手術(shù)時間平均33min／椎；出血量平均30ml／椎。術(shù)中球囊擴張的最大壓力為110～200psi（1psi＝6.89kPa），平均146.7psi；注入骨水泥1.5～4ml／椎，平均2.4ml／椎。本組患者隨訪3～12個月，平均6.4個月。其中2例轉(zhuǎn)移瘤患者因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，隨訪5個月死亡。

2.2 疼痛及功能評價 術(shù)后2d內(nèi)疼痛均緩解?；颊叽植刻弁窗Y狀消失后當(dāng)天或次日在床上坐起?？稍谘鼑Ｗo下離床活動。術(shù)后2d平均VAS評分和ODI評分均較術(shù)前明顯降低，差異有顯著意義（P＜0.01）（表1）。

表1 手術(shù)前術(shù)后VAS及ODI評分變化比較±s，分）

表1 手術(shù)前術(shù)后VAS及ODI評分變化比較±s，分）

VAS ODI術(shù)前時間8.7±1.3 75.6±6.7術(shù)后 2.3±0.5 25.6±2.8 P＜0.01 ＜0.01

2.3 影像學(xué)評價 術(shù)后椎體前緣及中線高度較術(shù)前均有不同程度的恢復(fù)（P＜0.05）。椎體后凸Cobb角指椎體前上緣、后上緣連線與前下緣、后下緣連線所成角度。術(shù)后Cobb角較術(shù)前變?。≒＜0.05），后凸畸形得到部分矯正（表2）。

表2 手術(shù)前術(shù)后椎體高度及Cobb角變化 （±s）

表2 手術(shù)前術(shù)后椎體高度及Cobb角變化 （±s）

時間 椎體變高（mm）前緣 中線 椎體后凸Cobb角（°）22.7±2.5 23.5±1.7 12.4±2.3術(shù)后 23.4±2.5 23.8±1.8 11.5±2.4 P ＜0.05 ＜0.05術(shù)前

2.4 不良反應(yīng) 術(shù)后X線片顯示共有4例4個椎體（14.3% ）出現(xiàn)骨水泥滲漏。其中1例少量椎管內(nèi)滲漏（行CT掃描確認），2例滲漏至椎體前方，1例椎間隙滲漏，1例椎旁滲漏。術(shù)中及術(shù)后所有患者均無明顯與滲漏有關(guān)的臨床癥狀，也沒有出現(xiàn)手術(shù)部位感染、脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 脊柱腫瘤，包括原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤，均以溶骨性病損為主，在臨床上十分常見。隨著腫瘤治療水平不斷提高，患者生存時間不斷延長。然而，疼痛、功能障礙等嚴重影響患者生存質(zhì)量的因素卻顯得越來越突出。特別是在腫瘤晚期，疼痛呈持續(xù)性，藥物止痛效果不佳。放療能減輕疼痛，但起效緩慢，且不能有效阻止椎體破壞引起的壓縮性骨折，脊柱穩(wěn)定性差，有潛在截癱的風(fēng)險[1－2]。

3.2 嚴密的病情觀察及認真的體位訓(xùn)練指導(dǎo)是確保病人安全和康復(fù)的首要保證 術(shù)后嚴密觀察病情變化，強調(diào)軸線翻身，保持脊柱呈一直線，避免屈曲、扭轉(zhuǎn)。麻醉消退后鼓勵患者在床上行雙下肢伸屈活動及直腿抬高活動[3]，防止神經(jīng)根粘連。心電監(jiān)護24h，密切注意血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，觀察有無胸悶、心悸及心前區(qū)不適。注意雙下肢有無疼痛、麻木感覺、足下垂、反射情況有無異常等情況。強調(diào)手術(shù)前訓(xùn)練，特別是手術(shù)臥位的訓(xùn)練，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，并能適應(yīng)手術(shù)中體位的需要，提高病人對手術(shù)的耐受力，以利于手術(shù)順利進行。本組病例未發(fā)生因病情觀察或體位訓(xùn)練不到位而引起的并發(fā)癥。

3.3 加強術(shù)后并發(fā)癥的觀察是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié) （1）感染及出血：感染多發(fā)生于術(shù)后3～7d，可表現(xiàn)為發(fā)熱，切口周圍紅腫、壓痛及膿腫形成。發(fā)熱時應(yīng)及時通知醫(yī)生使用降溫藥物，并指導(dǎo)病人每日飲水2 500ml以上，保持床單位整潔干燥，及時更換清潔衣褲，做好口腔護理，增加病人的舒適感，密切觀察體溫的變化。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，密切觀察傷口出血的情況，局部有無紅腫熱痛等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)生作出處理。本組病例無發(fā)生感染及出血情況；（2）骨水泥滲漏[4]及神經(jīng)損傷：PKP滲漏在惡性腫瘤中發(fā)生率為5%～8%，其中3%～6%的患者為短暫的神經(jīng)根損傷癥狀，用藥后常能緩解，約2%～3%的患者采用手術(shù)減壓[5]。術(shù)后認真傾聽病人的主訴，嚴密觀察病人的雙下肢感覺運動及大小便情況，觀察有無下肢麻木、疼痛及肌力下降等現(xiàn)象，如有異常，及時匯報醫(yī)生，并配合處理，必要時積極做好術(shù)前準備，立即行手術(shù)減壓；（3）肺栓塞：密切觀察病人呼吸情況，注意有無呼吸困難、胸痛及咯血等肺栓塞征象。如一旦患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等，應(yīng)立即囑病人絕對臥床，心電監(jiān)護，氧氣吸入，并及時通知醫(yī)生，配合醫(yī)生作出相應(yīng)處理，如有咯血，應(yīng)頭偏向一側(cè)，及時清潔口腔內(nèi)分泌物，記錄咯血的量及顏色，按醫(yī)囑準確及時使用各種止血藥物，做好心理護理，消除緊張恐懼心理，配合治療和護理。

綜上所述，應(yīng)用PKP治療腫瘤性VCFs，具有確切的緩解疼痛與改善功能的效果，能明顯提高患者的生活質(zhì)量，同時對病椎高度的恢復(fù)和后凸畸形的矯正也具有良好的效果，有著廣闊的應(yīng)用前景。能夠迅速緩解疼痛，增加椎體的強度和穩(wěn)定性，且利于病人盡早下床活動，減少臥床時間，減少了因臥床時間長而致的并發(fā)癥，有效提高了病人的生活質(zhì)量。術(shù)前心理護理及體位訓(xùn)練是手術(shù)順利的保障，術(shù)后對生命體征的監(jiān)測、雙下肢感覺運動的觀察及骨水泥漏、肺栓塞等并發(fā)癥的觀察護理，術(shù)后功能鍛煉是手術(shù)成功的保證。正確的出院指導(dǎo)可減少椎體再骨折。

[1]Coleman RE.Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal morbidity[J].Clin Cancer Res，2006，12（20Pt 2）：6243－6249.

[2]Costa L，Badia X，Chow E，Lipton A，Wardley A.Impact of skeletal complications on patients＇quality of life，mobility，and functional independence[J].Support Care Cancer，2008，16（8）：879－889.

[3]段斌武.經(jīng)皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術(shù)的護理[J].護士進修雜志，2008，23（14）：1286－1287.

[4]任廣軍，孫保勇，王勇凱.老年人伴有心肺疾患的椎體骨折的微創(chuàng)治療[J].中國醫(yī)師雜志，2005，7（1）：13－15.

[5]Garfin S R，Yuan H A，Reiley M A.New technologies in spine：Kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoprotic compression fractures[J].Spine，2001，26（14）：1511－1515.