巫翠華,杜秀芳,林映花,黃立霞,宋 冰,黃 平

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山人民醫(yī)院呼吸科,廣東深圳,518052)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是年齡≥65歲的老年人群第五大疾病死亡原因。在選擇抗菌藥物時,不僅要考慮藥物的安全性、有效性,同時也要考慮經(jīng)濟(jì)性。本試驗的目的是比較左氧氟沙星與莫西沙星老年輕中度CAP的療效和安全性,同時評估在不同治療方法之間的成本-效益結(jié)果。

1 資料與方法

入選標(biāo)準(zhǔn):年齡60歲及以上,根據(jù)CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床確診為CAP[1]。設(shè)計方案獲醫(yī)院倫理委員會審查通過,患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)入試驗前30d內(nèi)曾經(jīng)接受過本試驗所用的同樣藥物等;氟喹諾酮類藥物過敏史;48 h內(nèi)曾接受抗菌藥物治療;精神異常、癲癇史;有心、肝、腎、造血系統(tǒng)或中樞系統(tǒng)功能嚴(yán)重?fù)p害者;有晚期惡性腫瘤等危重原發(fā)病者;依從性差而不能很好合作者;重度CAP[1]。

將患者隨機(jī)分成兩組,治療組(左氧氟沙星注射液)男16例,女18例,平均年齡 68.9歲;對照組(莫西沙星注射液)男17例,女15例,平均年齡70.5歲。

治療組予以左氧氟沙星注射液 (商品名左克,揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn),規(guī)格每瓶200 mg/100 mL)400 mg靜脈滴注,1次/d;對照組給予莫西沙星注射液(商品名拜復(fù)樂,拜耳醫(yī)藥保健品有限公司生產(chǎn),規(guī)格每瓶400 mg/250 mL)400 mg靜脈滴注,1次/d。總療程10 d。治療期間2組均予祛痰平喘藥、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療,并且均不使用其他抗菌藥。

參照我國衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》,痊愈:臨床癥狀、體溫、體征、實驗室檢查及病原學(xué)檢查均恢復(fù)至正常、X線胸片顯示炎性病灶基本吸收,痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰;顯效:體溫正常,臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),白細(xì)胞恢復(fù)正常,X線胸片顯示炎性病灶大部分吸收,痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰或培養(yǎng)2種菌消失1種;進(jìn)步:臨床癥狀、體征有改善,實驗室檢查未恢復(fù)正常,痰菌培養(yǎng)仍為陽性;無效:病情加重或死亡,痰菌培養(yǎng)陽性。

成本-效果分析:成本用貨幣單價表示,包括直接成本、間接成本和隱性成本[2]。其中直接成本包括藥物費用、給藥費用、檢查費用;間接成本包括住院床位費用、護(hù)理費用、患者誤工費用;隱性成本指患者遭受的痛苦、悲傷等不適,造成的難以用貨幣確切表達(dá)的精神損失。考慮到本文中的患者除藥費以外的其他費用均基本一致以及個人的精神損失難以用價格來計算,故本研究僅作藥物費用比較。藥價按2011年3月價格計算。治療組=57.44元/d×10d=574.4元,對照組=301.76元/d×10d=3017.6元。

效果用某種特定治療目標(biāo)或非貨幣單位表示[2]。本研究用2組藥物治療CAP的治愈率和有效率來表示。成本-效果分析是較完備的經(jīng)濟(jì)評價形式之一,成本-效果比(C/E)是采用成本與效果的比值表示1份效果所需要的凈成本,比值越小越好[2]。

2 結(jié) 果

治療組和對照組患者的性別、年齡、身高、體重、既往病史、吸煙及飲酒史、癥狀體征的嚴(yán)重程度、一般生命體征(體溫、呼吸頻率、心率、血壓)、胸部X線結(jié)果、致病菌分布及藥敏試驗結(jié)果等均無明顯差異,具有可比性。

治療結(jié)束后,治療組痊愈24例,顯效6例,痊愈率和有效率分別為70.59%和88.24%。對照組痊愈24例,顯效5例,痊愈率和有效率分別為75.00%和90.63%,結(jié)果見表1。兩組臨床療效比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組的臨床效果比較

兩組患者體溫降至正常(腋窩溫度不超過37.2℃)需天數(shù)分別為治療組(3.6±2.2)d,對照組(3.1±1.5)d。差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

兩組共檢出病原菌38株,包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、金葡球菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等,其中治療組分離細(xì)菌20株,經(jīng)治療后清除18株,清除率為90.00%,對照組分離細(xì)菌18株,經(jīng)治療后清除17株,清除率為94.44%。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

治療組34例中有 4例發(fā)生不良反應(yīng)(11.76%),其中皮疹2例,消化道反應(yīng)(表現(xiàn)為惡心、食欲不振)1例,失眠1例。對照組32例中有3例發(fā)生不良事件反應(yīng)(9.38%),其中皮疹1例,消化道反應(yīng)(表現(xiàn)為惡心、食欲不振)1例,失眠1例。2組不良反應(yīng)程度均為輕度,不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

治療組每例成本平均為574.4元,較對照組的3017.6元低2443.2元,在治愈率相同的情況下,對照組的治愈率每增加1個百分點,費用就增加40.23元,而治療組為8.14元,兩者相差32.09元。在有效率相同的情況下,對照組的有效率每增加1個百分點,費用就增加33.30元,而治療組為6.51元,兩者相差26.79元。見表2。

表2 兩組的成本-效果分析

3 討 論

多項研究顯示我國老年人罹患肺炎后病死率為5%～13%,80歲以上者更高達(dá)15.4%[3-5]。老年患者患CAP,其死亡率較青年患者明顯增高,且病情進(jìn)展快,感染不易控制,尤其中重度老年CAP延誤治療超過8 h可影響預(yù)后[6]。患者的治療效果與早期診斷和盡早投入抗菌藥物有關(guān),以及抗菌藥物的選用有關(guān),應(yīng)選用覆蓋所有可能的病原體、抗感染作用強(qiáng)、起效時間快、盡快控制病情、相對安全的藥物。同時也要考慮經(jīng)濟(jì)性,使患者得到最佳的治療效果,承擔(dān)最小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于老年CAP感染的早期病原菌常難以確定,臨床常采用廣譜抗菌藥靜脈滴注的經(jīng)驗治療,常用的抗菌藥物有β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類。老年患者CAP常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等[1]。呼吸喹諾酮類可同時覆蓋革蘭氏陰性、陽性細(xì)菌及非典型病原微生物,對老年CAP有很好的治療效果。莫西沙星為新型氟喹諾酮類抗菌藥物,具有抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)的特點,能覆蓋絕大部分呼吸道常見致病菌。同時具有良好的藥代動力學(xué)特性,半衰期長,組織滲透性強(qiáng),穿透力高,在肺部組織中包括肺泡巨噬細(xì)胞、上皮襯液、支氣管粘膜中的濃度明顯高于血漿藥物濃度。但是其價格高,一度程度上限制了臨床的使用。而左氧氟沙星的費用相對較低,且已使用多年,安全可靠,較少出現(xiàn)不良反應(yīng),在臨床上得到廣泛應(yīng)用。左氧氟沙星是新一代廣譜喹諾酮類抗菌藥物,具有良好的藥代動力學(xué)(PK)特性,其血藥濃度高,血漿消除半衰期長,組織分布廣泛,尤其在肺組織中的藥物濃度高。其作用機(jī)制是通過抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶IV的活性,阻止細(xì)菌DNA的合成和復(fù)制而導(dǎo)致細(xì)菌死亡。作為氧氟沙星的左旋異構(gòu)體,其體外抗菌活性約為氧氟沙星的兩倍,抗菌作用強(qiáng)。左氧氟沙星屬于濃度依賴性抗菌藥物,即藥物濃度越高,殺菌活力越強(qiáng),并具有較長的抗生素后效應(yīng)(PAE)。因此,在治療呼吸道感染中有較好的治療作用。

本研究顯示,治療組治療輕中度老年CAP患者痊愈率、有效率、顯效時間、細(xì)菌陰轉(zhuǎn)率及不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明治療組治療CAP療效確切。由表2可知,治療組每例總成本平均為 574.4元,較對照組的3017.6元低2443.2元;在治愈率相同的情況下,治療組的治愈率每增加1個百分點,費用增加8.14元,較治療組的40.23元低32.09元。在有效率相同的情況下,治療組的有效率每增加1個百分點,費用就增加6.51元,較對照組的33.30元低26.79元。在多種治療方案中,效果相同或接近時,即治療效果無顯著性差異時,成本最低的治療方案是最好的,也是合理的。本研究結(jié)果表明,在臨床、微生物學(xué)療效和安全性上,左氧氟沙星治療CAP不次于莫西沙星治療,更重要的是,在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)上比莫西沙星具有明顯優(yōu)勢。不僅如此,從增長的成本-效果比來看,左氧氟沙星每增加一個單位效果要比莫西沙星費用低。因此從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析,左氧氟沙星治療方案較佳。

左氧氟沙星具有良好的藥代動力學(xué)特征,臨床用于治療老年輕中度CAP患者,細(xì)菌耐藥性低,安全性高,不良反應(yīng)少,成本-效果比較低,在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)上具有明顯優(yōu)勢?？勺鳛樵缙谠\斷后用于治療老年輕中度CAP肺炎的一線抗菌藥物 ,值得進(jìn)一步推廣。

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