崔志剛，崔乃強(qiáng)，張大鵬，趙二鵬，鄭 云，幺國旺，吳咸中

慢性胰腺炎是胰腺組織持續(xù)進(jìn)行性的炎癥疾病，以不可逆的胰腺形態(tài)改變?yōu)樘卣鳎瑢?dǎo)致慢性腹痛和內(nèi)外分泌功能的不足，其病理特征為胰腺纖維化。臨床以反復(fù)發(fā)作的上腹疼痛、胰腺外分泌功能不全為主要癥狀,可并有胰腺內(nèi)分泌功能不全、胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管結(jié)石、胰腺假性囊腫形成，患者生活質(zhì)量明顯下降，壽命縮短，晚期甚至出現(xiàn)癌變等一系列并發(fā)癥[1]。

慢性胰腺炎發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)[2]，目前還沒有以循證為基礎(chǔ)的治療建議[3]。我們于2007年10月—2009年10月，對(duì)187例慢性胰腺炎患者采用中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化階梯性方案治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

全組共187例，男144例，女43例；年齡17～72歲，平均48.7歲，病程2～10年，平均3.6年。按照發(fā)病原因分類，膽源性因素71例（38%），酒精性65例（34.8%），膽胰管合流部異常及胰腺分裂18例（9.6%），其他原因33例（17.6%）。臨床表現(xiàn)見表1。全組均行超聲或內(nèi)鏡超聲(EUS)、計(jì)算機(jī)斷層掃描成像（CT）、胰膽管影像學(xué)檢查如內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)（ERCP）和磁共振胰膽管成像技術(shù)(MRCP)等檢查確診。根據(jù)病因并結(jié)合影像學(xué)特征，分為6種類型，其中單純性慢性胰腺炎49例，可見胰腺萎縮或區(qū)域性腫大，B超檢查胰腺可見不均勻以及間斷的強(qiáng)回聲。伴有膽源性因素者71例，如膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石。膽胰結(jié)合部異常者18例，如膽胰管合流異常、十二指腸乳頭狹窄等。主胰管擴(kuò)張伴結(jié)石者29例。胰腺鉤突部結(jié)石伴鈣化者12例。胰頭腫塊型慢性胰腺炎6例。

表1 187例慢性胰腺炎患者發(fā)病和診斷情況

2 方法

2.1 非手術(shù)治療 包括控制飲食（低脂飲食和少量飲食）、戒酒戒煙、胰酶制劑的替代治療、止痛藥物、非甾體類抗炎藥物等。

2.2 中藥治療 是各類型慢性胰腺炎患者的基礎(chǔ)治療，貫穿整個(gè)治療過程。采用中藥清胰湯加減，主要組成：柴胡、黃芩、胡連、白芍、木香、元胡、大黃等，1劑/d，每劑兩煎，早晚各1煎。根據(jù)辨證，氣滯重者加用川楝等，濕熱重者加用梔子、藿香、佩蘭等，血瘀重者加用丹參、赤芍、郁金等。用以清熱化濕、活血理氣、健脾和胃，改善消化功能。

2.3 內(nèi)鏡治療 主要用于膽胰結(jié)合部異常的慢性胰腺炎，并且非手術(shù)方法不能緩解癥狀的患者，其主要適應(yīng)證和具體治療方法見表2。

表2 膽胰結(jié)合部異常的慢性胰腺炎內(nèi)鏡治療適應(yīng)證和方法

2.4 開放性手術(shù)治療 適應(yīng)證包括疼痛、藥物及其他非手術(shù)方法不能治愈者，胰管狹窄，膽管梗阻，十二指腸梗阻，胰腺假性囊腫，胰瘺，可疑的胰腺腫塊，慢性胰腺炎合并胰腺癌等[4]。主要術(shù)式及適應(yīng)證見表3。

2.5 效果評(píng)價(jià) 于治療前和治療后隨訪1年，進(jìn)行Izbicki疼痛評(píng)分[5]，即疼痛的頻率、疼痛的強(qiáng)度、鎮(zhèn)痛藥的使用情況以及因疼痛導(dǎo)致的工作受限情況。其范圍為0～100，評(píng)分越高代表疼痛程度越大。

表3 慢性胰腺炎開放性手術(shù)適應(yīng)證和方法

治療后疼痛減輕程度：（治療前評(píng)分－治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。微效：0～25%，輕效：25%～50%，中效：50%～75%；顯效：75%～100%。有效率計(jì)算中效和顯效的和。

2.6 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

全組患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合階梯性個(gè)體化治療后，疼痛癥狀均明顯減輕。6例胰頭腫塊不能排除癌變的，行胰十二指腸切除術(shù)，其中1例術(shù)后出現(xiàn)MODS，經(jīng)治療痊愈，2例經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為胰腺癌。治療前后疼痛評(píng)分比較見表4，疼痛緩解程度比較見表5。

表4 187例慢性胰腺炎治療前后Izbicki疼痛評(píng)分比較(±s)

表4 187例慢性胰腺炎治療前后Izbicki疼痛評(píng)分比較(±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05

n組別單純性慢性胰腺炎單純膽源性因素慢性胰腺炎膽胰結(jié)合部異常慢性胰腺炎主胰管擴(kuò)張伴結(jié)石胰頭及鉤突部結(jié)石胰頭及鉤突部可疑腫瘤49 71 18 29 14 6治療前26.63±7.03 31.90±9.94 53.01±15.35 82.07±10.48 85.36±10.82 77.50±12.94治療后6.73±4.73*7.75±5.00*13.01±6.67*12.41±8.82*13.93±0.77*11.67±8.16*

表5 187例慢性胰腺炎治療后疼痛減輕程度

4 討論

在慢性胰腺炎病因的確定、發(fā)病機(jī)制的研究以及治療方法的選擇上，一直都是研究的重點(diǎn)問題。慢性胰腺炎治療的主要目的是緩解疼痛、解決并發(fā)癥。鑒于臨床特征的復(fù)雜性，迄今對(duì)該病的治療尚未達(dá)成一致。有的醫(yī)生傾向于長期的藥物治療，有的則提倡內(nèi)鏡介入治療或開放性手術(shù)治療，即便在內(nèi)鏡和手術(shù)的首先選擇上也同樣存在分歧。為此，我們首先提出根據(jù)病因并結(jié)合影像學(xué)特征，將慢性胰腺炎分為6個(gè)臨床類型，并在此基礎(chǔ)上提出“慢性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化階梯性治療”的方案，即在中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療貫穿整個(gè)病程的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同病因、病程發(fā)展不同階段及臨床表現(xiàn)，給予相應(yīng)的個(gè)體化治療。

4.1 中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療 包括控制飲食（低脂飲食和少量飲食）、戒酒戒煙、胰酶制劑的替代治療、止痛藥物、非甾體類抗炎藥物。低脂飲食、少食多餐是為了減少胰腺消化酶分泌，但同時(shí)也要限制蛋白質(zhì)的攝入，因?yàn)榈鞍踪|(zhì)消化分解后的氨基酸同樣會(huì)刺激膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）的分泌，進(jìn)而刺激胰酶的分泌，加重疼痛。酒精性因素是CP的一個(gè)主要病因，酒精刺激胰腺分泌，增加胰腺對(duì)CCK刺激的敏感性，使胰液中胰酶和蛋白質(zhì)的含量增加，導(dǎo)致小胰管內(nèi)蛋白栓形成，引起胰管阻塞并發(fā)生鈣化，腺泡萎縮、小導(dǎo)管周圍炎癥浸潤并發(fā)展至纖維化。因此酒精性或非酒精因素慢性胰腺炎都應(yīng)該禁止飲酒，這已經(jīng)作為我們長期治療過程的組成部分。胰酶制劑主要是胰液素和胰脂肪酶，可以緩解脂肪瀉和吸收障礙，同時(shí)可通過該藥減少CCK的釋放，從而進(jìn)一步減少胰腺消化酶的分泌，在治療中也起一定程度的止痛作用。

慢性胰腺炎屬于中醫(yī)“胃脘痛”、“腹痛”、“泄瀉”“痞證”、“癥瘕積聚”等范疇，與該病相關(guān)的臨床表現(xiàn)及證治的論述散見于脾心痛、肝脾郁熱、腹痛、脅痛、結(jié)胸、內(nèi)癰、痰凝血瘀、癥瘕積聚等篇章之中[6]。該病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為，濕與熱為本病之主要病因，而濕與熱之生多歸結(jié)于飲食不節(jié)，恣食肥甘酗酒，傷及脾胃，蘊(yùn)久而成，而此病反復(fù)發(fā)作，脾胃虛弱，肝氣橫逆而致氣血凝滯，故治療上多選用清熱化濕、健脾和胃、疏肝理氣、活血化瘀的藥物治療，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視病因治療相吻合。20世紀(jì)80年代中期，人們開始研究并逐漸認(rèn)識(shí)中醫(yī)辨證施治在慢性胰腺炎癥狀改善方面的作用,并且以柴胡湯為代表的方劑對(duì)胰腺纖維化的抑制作用已經(jīng)受到人們的重視。由于胰腺纖維化貫穿慢性胰腺炎整個(gè)病程，因此抑制胰腺組織纖維化的中藥也應(yīng)該與其他的治療方法相結(jié)合，貫穿治療的始末。我們采用中藥清胰湯加減對(duì)單純性慢性胰腺炎進(jìn)行治療，尤其對(duì)有急性發(fā)作者，獲得了較滿意的臨床療效。在胰腺發(fā)生不同程度纖維化時(shí)，某些中藥可能對(duì)纖維化進(jìn)程有一定抑制作用，并可增加胰腺外分泌功能[7]。因此，中藥不但能改善患者消化功能，還有助于在解除胰腺導(dǎo)管梗阻后沖刷其中蛋白栓子和已形成的結(jié)石。

4.2 內(nèi)鏡治療 在慢性胰腺炎中，內(nèi)窺鏡治療的目的在于緩解胰管梗阻以減輕胰管內(nèi)壓力、引流液體積聚，同時(shí)可以緩解疼痛；對(duì)于膽源性因素和膽胰結(jié)合部異常的，均可通過內(nèi)鏡治療。

根據(jù)本研究中對(duì)慢性胰腺炎的臨床分型，我們對(duì)經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療效果不明顯的，并且膽胰結(jié)合部異常的患者，在繼續(xù)中藥治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行內(nèi)鏡治療。慢性胰腺炎中發(fā)生于胰頭部位的胰管狹窄或胰管結(jié)石，可以通過內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)、胰管擴(kuò)張術(shù)、胰管支架術(shù)、胰管取石術(shù)/碎石術(shù)等，解除胰管梗阻以降低胰管內(nèi)壓力，達(dá)到緩解疼痛的目的。對(duì)于引起慢性胰腺炎的不十分復(fù)雜的膽道疾患，也可考慮采用內(nèi)鏡治療的方法，包括膽管網(wǎng)籃取石術(shù)、膽管內(nèi)支架治療，起到去除膽源性病因的目的；對(duì)于十二指腸乳頭狹窄或SOD，亦可經(jīng)EST治療，此類方法同樣可以起到通暢胰液引流的作用。在一項(xiàng)1 000例患者的大宗病例研究中，內(nèi)鏡治療后的隨訪發(fā)現(xiàn)65%有胰管狹窄或結(jié)石的患者腹痛情況明顯減輕[8]。我們的研究結(jié)果也表明，對(duì)于膽胰結(jié)合部異常的慢性胰腺炎，經(jīng)中藥聯(lián)合內(nèi)鏡治療后，疼痛癥狀均有明顯改善。

胰管結(jié)石在慢性胰腺炎中約占20%～60%，是該病急性發(fā)作和慢性腹痛的原因之一。內(nèi)鏡下胰管取石的效果與結(jié)石大小、位置和數(shù)目關(guān)系較大，即直徑＜1.0 cm、數(shù)目不超過3枚以及胰頭或胰體的結(jié)石，可通過內(nèi)鏡治療[8]。取石的成功率還與其所在胰管形態(tài)有關(guān),沒有狹窄的胰管內(nèi)結(jié)石取出成功率可以達(dá)到90%,如果結(jié)石位于嚴(yán)重狹窄胰管遠(yuǎn)端或者合并胰腺炎性包塊、假性囊腫壓迫胰管,取石成功率可能只有40%[9]。如果出現(xiàn)內(nèi)鏡無法解決的情況，以及內(nèi)鏡治療后仍反復(fù)發(fā)作的，則進(jìn)入階梯性治療的下一步驟，即開放性手術(shù)治療。

4.3 開放性手術(shù)治療 有隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，有疼痛癥狀的梗阻性慢性胰腺炎經(jīng)過內(nèi)鏡或開放性手術(shù)治療后，短期（一般為2年）內(nèi)的Izbicki疼痛評(píng)分均顯著下降，身體健康狀況明顯改善,但經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn)開放性手術(shù)治療后的遠(yuǎn)期止痛效果要好于內(nèi)鏡治療的方法[10-11]。目前對(duì)于慢性胰腺炎的治療集中于疼痛癥狀和最終出現(xiàn)的并發(fā)癥，而周圍神經(jīng)炎癥和胰管內(nèi)高壓又是上述問題的病理基礎(chǔ)，因此開放性手術(shù)治療該病的基本原則也就是引流和切除。另外，鑒于我國該病中的膽源性因素所占比重較大，開放性手術(shù)治療指征中還應(yīng)包括內(nèi)鏡無法解決的膽道疾患，以去除此類慢性胰腺炎的病因，預(yù)防或延緩胰腺炎癥的發(fā)展。

隨著慢性胰腺炎長期發(fā)展，會(huì)在胰頭部出現(xiàn)炎性腫塊，加重胰管梗阻；胰腺組織纖維化也會(huì)影響到胰腺的鄰近器官，最常受累的就是膽總管胰腺段。在胰頭慢性炎癥腫大包裹膽總管或纖維化累及到膽總管胰腺段時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)膽總管梗阻、擴(kuò)張、肝功能異常。如果反復(fù)發(fā)作膽道感染、梗阻性黃疸等癥狀時(shí)，就需要開放性手術(shù)治療。

Anderson等人[12]的研究顯示，胰頭局部切除伴或不伴胰管引流、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，均可以達(dá)到胰十二指腸切除術(shù)的效果，而且并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率比后者要低。胰頭局部切除的方法治療疼痛的效果最好，危險(xiǎn)最小。另外膽源性因素導(dǎo)致的慢性胰腺炎，也應(yīng)行開放性手術(shù)治療，去除誘發(fā)因素。根據(jù)我們個(gè)體化、階梯性治療方案，對(duì)于合并膽道疾病及膽胰結(jié)合部異常的慢性胰腺炎患者，行腹腔鏡膽囊切除或開腹膽囊切除，去除誘發(fā)因素，或行膽胰分流手術(shù)，既解決了胰頭炎癥對(duì)膽總管的影響，又阻斷了膽汁對(duì)胰腺的長期刺激。

另外有研究表明，慢性胰腺炎患者患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)較之正常人群明顯增高，每年累積癌變率約為0.2%[13]。但在胰腺慢性炎癥基礎(chǔ)上癌變時(shí)，其纖維化基質(zhì)在影像上很難與慢性胰腺炎的纖維化相鑒別，而活組織病理檢查往往也會(huì)出現(xiàn)假陰性。所以對(duì)于可疑胰腺癌變者，應(yīng)按照胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)行胰十二指腸切除術(shù)，并應(yīng)爭取手術(shù)切除胰腺的范圍足夠大，以保證胰腺斷端切緣的癌細(xì)胞陰性。本組2例系典型慢性胰腺炎伴有胰腺結(jié)石患者，遷延數(shù)年，已發(fā)生癌變，切除時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性炎癥纖維性病變、粘連與癌性浸潤，造成手術(shù)極大困難，并可因此失去根治機(jī)會(huì)，應(yīng)予重視。

由于慢性胰腺炎病因眾多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，導(dǎo)致了治療方法各異，效果參差不齊。我們研究中首先提出了“中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化階梯性治療方案”，根據(jù)患者不同病因、不同臨床表現(xiàn)和不同病程階段，給予相應(yīng)的針對(duì)性治療，并在堅(jiān)持“緩解疼痛、控制炎癥發(fā)展和治療并發(fā)癥”的原則同時(shí)，以中藥清胰湯作為病程各階段治療的基礎(chǔ)，用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療慢性胰腺炎，效果顯著。由于研究期限原因，對(duì)于患者生活質(zhì)量改善情況和治療對(duì)胰腺內(nèi)外分泌功能的影響方面，尚在繼續(xù)隨訪中，是本研究需要進(jìn)一步完善之處。

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