官嵐，吳歡歡，李玉蘋

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

氣管、支氣管異物多發(fā)生于5歲以下兒童，其中3歲以下兒童占60%～70%[1]，成人氣管支氣管異物常因難以追溯到明確的異物吸入史及影像學(xué)表現(xiàn)不典型而致誤診。本研究回顧性分析2004年1月至2010年8月間經(jīng)支氣管鏡明確診斷的86例成人氣管支氣管異物病例，重點(diǎn)分析胸部影像學(xué)和支氣管鏡下表現(xiàn)特點(diǎn)，以期提高臨床診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組86例，其中男54例，女32例，男女比例為1.69:1；年齡8～90歲，平均（57.3±15.3）歲。其中在我院進(jìn)行胸部CT檢查病例45例。86例病例均經(jīng)電子支氣管鏡檢查確診并取出異物，3例病例進(jìn)行2次支氣管鏡檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 所有病例均因咳嗽和（或）呼吸困難和（或）發(fā)熱、咯血等就診。臨床直接診斷為“支氣管異物”46例，“肺部感染”21例，“支氣管肺癌，阻塞性肺炎”7例，“肺結(jié)核”3例，“支氣管擴(kuò)張”并咯血3例，“喉氣管炎”2例，“膿胸”2例，“支氣管哮喘”急性發(fā)作1例，“支氣管結(jié)石”1例。

2.2 胸部CT表現(xiàn) 因41例胸部CT屬于外院，無從分析。可供分析的胸部CT 45例。CT提示“氣管、支氣管腔內(nèi)占位”12例（見圖1A、1B），占26.7%。部位分布：氣管1例，右側(cè)主支氣管5例，右側(cè)中間段支氣管5例，左側(cè)主支氣管1例，其中氣道腔內(nèi)可見明確的鈣化影9例（見圖2A、2B、3A、3B）。CT提示“肺部感染”，表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)斑片狀滲出、實(shí)變陰影26例，占57.8%，其中右下肺15例，右側(cè)上葉3例，左上葉5例，左下葉3例。CT報(bào)告“肺門腫塊影”2例，占4.4%；CT直接報(bào)告為“結(jié)核”1例，占2.2%；胸部CT未見異常2例，占4.4%；提示“右側(cè)胸腔積液”2例（見圖4A、4B），占4.4%。6例病例CT表現(xiàn)為“支氣管占位”合并“阻塞性肺炎”（見圖1A、1B）。

2.3 支氣管鏡下表現(xiàn) 鏡下能直接窺見異物74例（占86.0%）（見圖1C、3C）；異物周圍有肉芽組織形成 62例（占72.1%）；腔內(nèi)可見膿性分泌物37例（占43.0%）；異物周圍黏膜充血水腫39例（占45.3%）；異物表面有壞死物7例（占8.1%）；局部滲血和潰瘍或黏膜糜爛3例（占3.5%）；因壞死物覆蓋及肉芽包裹行肉芽分離后發(fā)現(xiàn)3例（占3.5%）（見圖2C），此3例病例經(jīng)第2次支氣管檢查才發(fā)現(xiàn)異物并予取出。異物在氣道內(nèi)的部位分布：氣管1例（占1.2%），右側(cè)主支氣管8例（占9.3%），右上葉支氣管4例（占4.7%），右中葉支氣管21例（占24.4%），右下葉基底段支氣管26例（占30.2%）；左側(cè)主支氣管8例（占9.3%），左上葉舌支5例（占5.8%），左下葉基底段支氣管13例（占15.1%）。所有病例均經(jīng)支氣管鏡通過異物鉗、球囊、網(wǎng)藍(lán)、圈套等成功取出，3例肉芽覆蓋病例則先用氬氣刀（APC）或高頻電先消融肉芽，再充分暴露異物后取出。

圖1 男性，58歲，胸部CT示右側(cè)支氣管腔內(nèi)占位，右上肺滲出（A）；縱隔窗提示右側(cè)支氣管壁增厚（B）；支氣管鏡檢查提示右側(cè)主支氣管腔內(nèi)占位，取出異物為塑料制品（C）

圖2 女性，49歲，胸部CT示右下基底段支氣管病變，縱隔窗提示右下基底段支氣管腔內(nèi)小點(diǎn)狀鈣化陰影（B）；支氣管鏡提示右側(cè)基底段管腔狹窄，基底段黏膜水腫明顯，同背段和中葉支氣管分嵴增寬（C）；清除肉芽可見下方的骨性異物（D）；異物取出后遠(yuǎn)端支氣管通暢（E）

圖3 男性，65歲，胸部CT示右側(cè)基底段可見鈣化陰影，遠(yuǎn)端肺實(shí)質(zhì)未見明顯滲出（A、B）；支氣管鏡見基底段骨性異物阻塞，異物取出前（C）和取出后（D）的支氣管鏡表現(xiàn)，局部肉芽組織增生

圖4 男性，85歲，胸部CT提示右側(cè)胸腔積液（A、B）；支氣管鏡提示透X線異物“楊梅核”阻塞右基底段支氣管（C）

2.4 異物類型 植物類14例（包括花生、瓜子類、果核、豆粒、植物纖維、棉簽）；動(dòng)物類42例（包括螃蟹、蝦、豬骨及魚骨刺等）；金屬、塑料類9例（包括假牙、塑料筆套、塑料紙、金屬樣物等）；性質(zhì)不明21例。

3 討論

隨著支氣管鏡技術(shù)應(yīng)用的日趨成熟，成人氣管支氣管異物也常被支氣管鏡確診。但臨床上成人氣管支氣管異物由于臨床癥狀的無特異性，常被診斷為“肺炎”、“肺癌”和“支氣管哮喘”、“肺結(jié)核”等[2]。本組病例在明確診斷前誤診率高達(dá)46.5%（40/86），與文獻(xiàn)[2]報(bào)道一致。本組中，患者年齡偏大，平均（57.3±15.3）歲，異物吸入史多不明確，加之成人氣管橫徑大，不易出現(xiàn)劇烈嗆咳，異物進(jìn)入氣管后，引起支氣管阻塞或半阻塞狀態(tài)，繼而并發(fā)阻塞性肺炎，極易誤診，曾有文獻(xiàn)報(bào)告最長誤診時(shí)間長達(dá)18年[3]。本組2例病例診斷為“胸腔積液”待查，入院后胸液提示“膿胸”經(jīng)穿刺引流，病情好轉(zhuǎn)，但患者一直有咳嗽，支氣管鏡檢查提示右下基底段支氣管異物（楊梅核），取出后治愈。

胸部CT檢查在氣管支氣管異物的診斷上具有極大的價(jià)值。文獻(xiàn)報(bào)道稱，氣管支氣管異物常見肺部CT表現(xiàn)可分成直接征象和間接征象[4]。直接征象表現(xiàn)為：直接顯示異物，為氣道內(nèi)類圓形、圓柱狀或不規(guī)則形較高密度影，附著于管壁或嵌頓于管腔內(nèi)，如異物嵌頓時(shí)間較長，氣管腔內(nèi)可見鈣化影。間接征象表現(xiàn)為：①局限性支氣管阻塞，其下方支氣管充氣或輕度擴(kuò)張；②縱隔移位及縱隔雙邊影；③胸壁雙邊影；④阻塞性肺氣腫；⑤支氣管異物合并癥（阻塞性肺炎、氣胸、縱隔氣腫、肺膿腫、滲出性胸膜炎、支氣管擴(kuò)張等）。其中，最具診斷價(jià)值的是直接征象，一旦發(fā)現(xiàn)，即可確診[5]。本組病例中胸部CT提示直接征象的達(dá)26.7%，均在CT檢查后直接診斷為支氣管異物，后經(jīng)支氣管鏡檢查證實(shí)并取出，其中最具特征性的即是看到支氣管腔內(nèi)的鈣化陰影，是骨性異物的特征性表現(xiàn)。根據(jù)異物的大小，鈣化陰影可以明顯或很小，本組2例病例因鈣化陰影非常小，被臨床醫(yī)師和影像學(xué)醫(yī)師漏診。本組胸部CT提示間接征象的斑片狀、實(shí)變陰影，診斷為“肺部感染”者高達(dá)57.8%，肺門腫塊影占4.4%，6例表現(xiàn)為“支氣管占位”合并“阻塞性肺炎”。成人“阻塞性肺炎”易被誤診為“肺癌”，經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)是“異物”，診斷和治療方案得到及時(shí)糾正。在胸部CT上看到氣道內(nèi)鈣化陰影的主要鑒別診斷是“支氣管結(jié)石”，其胸部CT的主要表現(xiàn)為：鈣化灶突入支氣管壁內(nèi)和（或）腔內(nèi)，鈣化灶邊緣不光整，有小尖角狀突起，緊鄰支氣管壁[6]。

支氣管鏡檢查是診斷及取出異物的主要手段[7]。本組病例中支氣管鏡取出異物成功率達(dá)100%。在支氣管鏡下多能直接窺見異物，或見異物周圍有肉芽組織，周圍腔內(nèi)及其表面可見膿性分泌物，周圍黏膜充血水腫，異物表面有壞死物，局部滲血和潰瘍或黏膜糜爛；少部分異物吸入時(shí)間較久者可完全被肉芽包埋[8]。本組病例可直接窺見異物的達(dá)86.0%，有肉芽組織形成者達(dá)72.1%。氣管鏡下發(fā)現(xiàn)有肉芽而未見異物時(shí)，異物有可能就位于肉芽下方[9]。當(dāng)支氣管鏡下表現(xiàn)為新生物，但活檢是慢性炎癥，甚至活檢提示“肉芽腫”，但未見干酪樣壞死，一定要警惕“異物性肉芽腫”，此類病例，可能活檢組織僅為表面覆蓋物，異物在其下方。本組3例病例即是第1次支氣管鏡檢查提示“慢性炎癥”，在第2次支氣管鏡檢查活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)活檢鉗有“硬物碰擊”感，懷疑是“異物”，對(duì)肉芽進(jìn)行氬氣刀（APC）、高頻等清理后發(fā)現(xiàn)下方異物并取出。

雖然成人氣管支氣管異物常無明確吸入史，但反復(fù)發(fā)作的咳嗽、發(fā)熱、不明原因的呼吸困難、經(jīng)內(nèi)科治療無效或好轉(zhuǎn)不明顯者，均應(yīng)考慮為氣管支氣管異物。觀察胸部影像學(xué)表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)的直接征象或氣道內(nèi)鈣化陰影，或間接征象“氣道內(nèi)半阻塞”或“阻塞性肺炎”，氣管支氣管異物異物可能性極大，應(yīng)及時(shí)予以支氣管鏡檢查明確并取出。對(duì)透射線的氣道異物，異物吸入早期影像學(xué)上可無異常表現(xiàn)，如感染不能及時(shí)控制，同樣需要及時(shí)行支氣管鏡檢查。取出被肉芽覆蓋的異物時(shí)要仔細(xì)分離肉芽組織，必要時(shí)要多次的支氣管鏡治療。

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