程敏

（杭州口腔醫(yī)院內(nèi)科，杭州 310006）

根管治療是牙髓病和根尖周病最有效的治療方法［1，2］，隨著根管治療的普及，臨床上遇到細(xì)小鈣化甚至不通根管的數(shù)量也逐漸增加，成為根管治療的難點(diǎn)。作者通過采用乙二胺四乙酸（ethy lenediam inetetraacetic acid，EDTA）凝膠和小號(hào)手用K銼疏通配合慢速球鉆來處理細(xì)小鈣化根管，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 病例選擇

選擇2006年8月至2010年12月期間在我科門診就診的患者96例（127個(gè)根管），年齡22～90歲，其中男44例，女52例。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：患牙診斷為急、慢性牙髓炎或急、慢性根尖周炎，常規(guī)條件下無法找到根管口和（或）術(shù)中10號(hào)K銼不能順利到達(dá)根尖孔，視為根管細(xì)小鈣化。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病及不合作患者，以及不能耐受長(zhǎng)時(shí)間張口和椅位治療的患者；（2）牙周袋深度大于6 mm、Ⅱ度以上松動(dòng)的重度牙周病患牙；（3）根管內(nèi)有異物如斷針、斷樁，根管再治療患牙。術(shù)前與患者溝通，取得知情同意。

1.2 材料和器械

手用不銹鋼K銼6號(hào)～40號(hào)、光滑髓針和側(cè)向加壓器（日本馬尼公司），EDTA凝膠（登士柏公司，瑞士），RootZX根尖定位儀（日本Morita公司），牙膠尖（天津達(dá)雅鼎醫(yī)療器械有限公司），樹脂類根管封閉劑AH Pl us（登士柏公司，德國(guó)），DG16根管口探針（登士柏公司，美國(guó)）。

1.3 治療方法

術(shù)前拍X線片了解患牙解剖特征及病變情況。局麻下常規(guī)開髓，齲壞引起的患牙要去凈腐質(zhì)，揭去髓頂。對(duì)于根管中下段或根尖1/3甚至整個(gè)根管鈣化不通的根管，直接用手用6號(hào)或8號(hào)K銼探及根管口后順之進(jìn)入根管，探查確定根管走向，配合EDTA凝膠采用標(biāo)準(zhǔn)法和上下提拉的方法小心疏通根管，遇阻力時(shí)退出，以3%雙氧水、1%次氯酸鈉溶液和生理鹽水大量交替沖洗，順著根管的走向逐步將根管疏通，Root ZX根尖定位儀測(cè)量工作長(zhǎng)度，定位工作長(zhǎng)度于距根尖孔0.5～1 mm處，依次換用10號(hào)～30號(hào)K銼完成根管預(yù)備，注意換號(hào)過程中要用上述3種沖洗液大量交替沖洗，以免碎屑堵塞根管或?qū)⑺樾纪瞥龈饪滓酝?，預(yù)備完成后用根管封閉劑AH Plus加牙膠尖側(cè)向加壓法充填根管，銀汞合金或復(fù)合樹脂充填窩洞。對(duì)于根管上段鈣化的，先用慢速球鉆去除髓腔內(nèi)的鈣化物，暴露根管口，鈣化嚴(yán)重的繼續(xù)用慢球沿牙體長(zhǎng)軸向齦方逐步去除根管上段的鈣化物顯露根管口［3］，用DG16探針探查確定根管口后，用6號(hào)或8號(hào)K銼順根管口進(jìn)入根管疏通直至根尖部距根尖孔0.5～1 mm處，根管預(yù)備、沖洗和充填方法等治療步驟同上。以上治療由同一醫(yī)生完成。

2 結(jié)果

2.1 患牙治療結(jié)果

細(xì)小鈣化根管多見于上頜第一磨牙，其次是下頜第一磨牙，以下頜前磨牙最少；127個(gè)細(xì)小鈣化根管中共有9個(gè)根管未疏通或未完全疏通（根充時(shí)按疏通的實(shí)際長(zhǎng)度進(jìn)行充填），X線片顯示不通的根管根尖周均無明顯炎癥，其余118個(gè)根管都疏通成功并完成治療，無1例發(fā)生牙根折裂、臺(tái)階形成、根管壁側(cè)穿或器械分離。見表1。

2.2 細(xì)小鈣化根管的年齡分布

20～40歲、40～60歲、60～90歲年齡組患者的細(xì)小鈣化根管數(shù)分別為 48（37.8%）、62（48.8%）和 17（13.4%），20～40 歲和40～60歲兩組比較，發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.13，P＞0.05）。

3 討論

3.1 細(xì)小鈣化根管的形成

通常與兩方面的因素有關(guān)。一是由于牙齒受到損傷和長(zhǎng)期慢性炎癥刺激，如牙齒患齲病和硬組織非齲性疾病時(shí)，一方面牙髓組織中的成牙本質(zhì)細(xì)胞會(huì)分泌大量的牙本質(zhì)基質(zhì)，隨后鈣化，逐漸堵塞髓腔和根管，不同程度地導(dǎo)致髓腔和根管鈣化；另一方面，這些疾病最終有一部分會(huì)導(dǎo)致牙髓感染，與牙齒患牙周病一樣，細(xì)菌和毒素對(duì)牙髓組織產(chǎn)生緩慢而持久的刺激，常使牙髓組織發(fā)生變性，其中鈣化是最常見的一種變性。二是增齡性變化也可以使髓室形成大的鈣化物及根管內(nèi)形成彌散性鈣化［4］。隨著年齡的增長(zhǎng)，鈣化根管數(shù)目隨之增加，但到了60～90年齡段，細(xì)小鈣化根管數(shù)反而減少，這主要是由于隨著年齡的增加，由于患全身系統(tǒng)性疾病等各種原因使患者不能耐受長(zhǎng)時(shí)間椅位治療而選擇了放棄根管治療，致使我們觀察對(duì)象減少；20～40歲和40～60歲細(xì)小鈣化根管發(fā)生率無明顯差異，說明髓腔鈣化主要是由于炎癥所致。

表1 96顆牙髓腔鈣化牙位分布和細(xì)小鈣化根管牙位分布及根管疏通結(jié)果

3.2 根管各部位鈣化治療的注意事項(xiàng)

根管上段鈣化的，一般會(huì)合并髓腔鈣化，中下段往往是比較通暢的，上下頜前牙、第二磨牙多為此種情況（表1）。對(duì)于這類鈣化根管的處理關(guān)鍵是要去除根管上段的這些鈣化物，這就要求操作者要熟悉牙齒的解剖形態(tài)，術(shù)前要拍X線片了解牙齒的病變情況。治療中用慢速球鉆小心去除鈣化物，配合使用DG16根管口探針，用6號(hào)或8號(hào)K銼探入根管口后順著根管的走向疏通根管。對(duì)于根管中下段或根尖1/3甚至整個(gè)根管鈣化不通的根管，進(jìn)入根管后應(yīng)順著根管的走向用6號(hào)或8號(hào)K銼小心疏通，要特別注意根管方向，避免形成臺(tái)階、發(fā)生側(cè)穿、折斷器械甚至根折。上下頜第一磨牙多見此類根管。

3.3 根管疏通中化學(xué)預(yù)備的作用

術(shù)中一定要配合使用EDTA凝膠，3%雙氧水、1%次氯酸鈉溶液和生理鹽水大量交替沖洗。因?yàn)樵谔幚砑?xì)小鈣化根管時(shí)，化學(xué)根管預(yù)備起著相當(dāng)重要的作用［5］。EDTA通過與鈣離子的螯合作用，軟化根管壁，從而有利于細(xì)小及鈣化根管的擴(kuò)大，它與次氯酸鈉反應(yīng)，產(chǎn)生大量泡沫，可去除牙本質(zhì)玷污層［6］，使根管的定位、擴(kuò)通更為便利。EDTA還有明顯的抗菌作用，并能有效地溶解壞死物，輔助機(jī)械法預(yù)備狹窄、封閉、鈣化的根管，是目前首選的化學(xué)根管預(yù)備劑；同時(shí)在疏通根管的過程中，要用大量3%雙氧水、1%次氯酸鈉溶液和生理鹽水沖洗液交替沖洗，以便及時(shí)沖走切削下來的感染物及牙本質(zhì)玷污層，防止堵塞根管或?qū)⑦@些物質(zhì)推出根尖孔以外。

3.4 注意X線片的輔助作用

在對(duì)127例細(xì)小鈣化根管治療的過程中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)X線片顯示髓腔根管閉鎖時(shí)，并不一定意味著根管完全阻塞，相反當(dāng)X線片顯示根管影像很清晰時(shí)，根管卻有可能鈣化不通，所以針對(duì)細(xì)小鈣化的根管，不能單靠X線片來判定根管通與不通，一定要結(jié)合臨床才能判斷。

綜上所述，本研究在治療細(xì)小鈣化根管時(shí)，使用EDTA和小號(hào)手用K銼疏通根管，配合使用慢速球鉆去除鈣化物取得了良好的效果；且無牙根折裂、臺(tái)階形成、根管壁側(cè)穿或器械折斷發(fā)生，可作為臨床上治療細(xì)小鈣化根管的有效方法。但由于根管系統(tǒng)鈣化的牙齒治療起來費(fèi)時(shí)費(fèi)力，醫(yī)生不僅要有認(rèn)真的態(tài)度還要有足夠的耐心，而且要熟練運(yùn)用各種治療器械，進(jìn)行細(xì)致的操作，才有可能在鈣化根管的治療中取得成功，千萬不要隨意放棄治療。

［1］余擎，鄺容.根管治療失敗原因分析及防治策略［J］.國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，37（5）：497.

［2］楚小玉，趙奇，張靜，等.疑難根管治療術(shù)病因分析［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2006，16（4）：226.

［3］Stewart GG.Gaining access to calcified canals［J］.Oral Surg Oral Med 0ral Pathol Oral Radiol Endod，1995，79（6）：764-768.

［4］樊明文.牙體牙髓病學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：156-157.

［5］黃軼鋒，朱亞琴.鈣化根管治療的研究進(jìn)展［J］.上海口腔醫(yī)學(xué)，2004，13（2）：142.

［6］馬駿馳，俞未一，朱慶萍，等.EDTA糊劑在老年鈣化根管預(yù)備中的應(yīng)用［J］.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（8）：493.