周 銳，張曉膺，錢(qián)永祥，狄冬梅

(常州市第一人民醫(yī)院，江蘇常州213003)

隨著人民生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率明顯增高，它已成為目前威脅人類健康的最常見(jiàn)的后天性心臟病。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)是目前治療冠心病的有效方法，近年來(lái)，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCAB)因其微創(chuàng)性、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為冠心病外科治療的重要手術(shù)方式。本院自2003年1月～2011年6月開(kāi)展OPCAB共217例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 217例患者中，男151例、女66例，年齡43～78(65.2±6.7)歲，其中單支病變 8例、雙支病變43例、三支病變166例，合并左主干病變24例，臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛42例、穩(wěn)定性心絞痛147例、混合型28例，有心肌梗死史56例，有介入治療史(PTCA/STENT)18例，合并高血壓病152例，糖尿病57例，高血脂35例。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(56.22±10.83)%，高齡病例(≥70 歲)63例。

1.2 手術(shù)方法 全組患者采用胸骨正中切口，常規(guī)分兩手術(shù)組游離左乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA)及大隱靜脈(SVG)作為橋血管，若行全動(dòng)脈化OPCAB，則在LIMA的基礎(chǔ)上再取左側(cè)橈動(dòng)脈，用罌粟堿鹽水灌注防止血管痙攣。離斷乳內(nèi)動(dòng)脈前，半量肝素化(1～1.5 mg/kg)，ACT 控制在200 ～300 s。打開(kāi)心包，顯露心臟，探查冠脈病變并確定搭橋部位，左右心包各作3～4根牽引線，并在下腔靜脈心包返折近心尖側(cè)面處縫一深部牽引縫線(DPRS)，所有這些牽引線可根據(jù)顯露不同的目標(biāo)血管先后分別收緊。術(shù)中采用CTS或Genzyme作為冠狀動(dòng)脈穩(wěn)定裝置，局部止血及顯露采用鈍針橡膠縫線局部阻斷冠狀動(dòng)脈血流，或在切開(kāi)冠狀動(dòng)脈后，于冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)放置分流型血管塞，并于血管吻合過(guò)程中使用特殊的二氧化碳噴霧裝置以保證術(shù)野清晰。前降支(LAD)、對(duì)角支的顯露采用溫鹽水紗布?jí)|置于左心室與心包間，使目標(biāo)血管移至術(shù)野中央的方法完成，鈍緣支使用心包DPRS向左側(cè)牽引，結(jié)合手術(shù)床右傾20°～30°來(lái)顯露，右冠主干、后降支、左室后支一般采用頭低腳高位結(jié)合心包DPRS來(lái)顯露，有時(shí)可加用溫鹽水紗布?jí)|置來(lái)改善顯露。吻合的順序一般采取LIMA與LAD先吻合(7-0 Prolene)，之后以SVG(或橈動(dòng)脈)作序貫吻合:頭高位先行SVG遠(yuǎn)心端(或橈動(dòng)脈近心端)與升主動(dòng)脈端側(cè)吻合(5-0 Prolene)，再根據(jù)病情依次與對(duì)角支、鈍緣支、右冠主干或后降支或左室后支吻合(7-0 Prolene)。有時(shí)可優(yōu)化遠(yuǎn)端再血管化的順序，先重建接受側(cè)支循環(huán)區(qū)域的血供。每個(gè)吻合口完成后隨即開(kāi)放，使心肌供血隨手術(shù)進(jìn)程逐步改善，提高手術(shù)安全性。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，與麻醉師密切配合，應(yīng)用藥物控制血壓與心率，確保循環(huán)穩(wěn)定。搭橋完畢后魚(yú)精蛋白中和肝素。

2 結(jié)果

215 例患者均在非體外循環(huán)下完成手術(shù)，另有2例術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，經(jīng)積極處理后沒(méi)有好轉(zhuǎn)而改為體外循環(huán)下不停跳手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。全組患者手術(shù)再血管化的支數(shù)為1～6支，橋血管數(shù)為(3.14±1.52)支/例，聯(lián)合應(yīng)用 LIMA 和 SVG 165 例(76.0%)，全動(dòng)脈化搭橋 3 例(1.4%)，單純應(yīng)用SVG 49例(22.6%)，血管吻合過(guò)程中行內(nèi)膜剝脫者9例(4.1%)。術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭6例(2.8%)，經(jīng)強(qiáng)心、利尿、呼吸機(jī)輔助呼吸后好轉(zhuǎn)，肺動(dòng)脈栓塞3例(1.4%)，經(jīng)抗凝溶栓治療后恢復(fù)，腎功能衰竭2例(0.9%)，經(jīng)床旁透析后治愈，腦血管意外1例(0.5%)，經(jīng)對(duì)癥治療后康復(fù)，6 例(2.8%)患者因低心排行IABP支持后好轉(zhuǎn)，其中2例(0.9%)術(shù)前即開(kāi)始使用。死亡3例(1.4%)，均為術(shù)后早期圍手術(shù)期心肌梗死引起。術(shù)后患者心絞痛癥狀均不同程度緩解或消失，心功能改善，活動(dòng)量明顯提高。隨訪2～79個(gè)月，共165例患者獲得隨訪，7例患者再次出現(xiàn)心絞痛癥狀，1例術(shù)后2 a因腦血管意外死亡，1例術(shù)后5 a死于急性心肌梗死，另有2例死于其他惡性腫瘤。

3 討論

OPCAB拓寬了傳統(tǒng)CABG的適應(yīng)證，特別是對(duì)嚴(yán)重左室功能低下者，行OPCAB的確減少了病死率和并發(fā)癥的發(fā)生［1］。本組63例70歲以上患者，均很好地耐受了OPCAB手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。但有些情況也應(yīng)慎重對(duì)待:①冠狀動(dòng)脈血管條件差，呈彌漫性病變，或嚴(yán)重鈣化，管腔內(nèi)徑≤1.3 mm，需行內(nèi)膜剝脫者;②急性心?；颊?，如能維持血壓及控制癥狀，最好2周后手術(shù);③巨大左室伴心功能不全;④重度肺動(dòng)脈高壓;⑤心肌內(nèi)冠狀動(dòng)脈;⑥行OPCAB過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重室性心律失常導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)紊亂，應(yīng)立即建立體外循環(huán)。

由于動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生較多的前列環(huán)素，具有擴(kuò)張血管與抗血小板聚集的功能，因此，目前已常規(guī)使用LIMA，其1 a通暢率達(dá)95.7%，10 a通暢率在90%以上，明顯優(yōu)于SVG。由于乳內(nèi)動(dòng)脈管腔小，易痙攣，游離時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，并在其表面噴灑罌粟堿鹽水或用罌粟堿紗布包裹。乳內(nèi)動(dòng)脈分出的第一肋間動(dòng)脈較粗，需切斷，否則會(huì)竊血乳內(nèi)動(dòng)脈。做吻合時(shí)特別強(qiáng)調(diào)于冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)放置分流型血管塞，避免手術(shù)操作加重心肌缺血。行SVG近端吻合時(shí)，若升主動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重，無(wú)法行側(cè)壁鉗阻斷打吻合孔時(shí)，可將靜脈橋吻合在乳內(nèi)動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈上。術(shù)中調(diào)整心臟位置常影響血流動(dòng)力學(xué)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，需與麻醉師密切配合，適當(dāng)補(bǔ)充血容量或小劑量運(yùn)用正性肌力來(lái)維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定［2］。

與CABG比較，OPCAB術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)要少，但由于冠心病常合并有多系統(tǒng)臟器疾病，如高血壓、糖尿病、腦血管病變以及術(shù)中心功能的進(jìn)一步受損等原因，使得術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥顯得尤為重要，不能有絲毫的懈怠。本組術(shù)后早期死亡的3例患者，就是因?yàn)閷?duì)術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的血壓偏低不夠重視，從而導(dǎo)致圍手術(shù)期心梗，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。術(shù)前高血糖和術(shù)后早期血糖控制不理想是糖尿病患者術(shù)后發(fā)生感染的主要危險(xiǎn)因素［3］，全組57例糖尿病患者圍手術(shù)期運(yùn)用胰島素穩(wěn)定血糖，術(shù)后無(wú)感染病例。腎功能衰竭是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后腎功能衰竭發(fā)生率為4%，術(shù)后腎功能衰竭的病死率為82%［4］，本組術(shù)后腎功能衰竭患者2例，均經(jīng)床旁透析后好轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)低心排，藥物不能控制時(shí)，應(yīng)及早應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵(IABP)，本組6例運(yùn)用IABP，2～7 d后心功能全部恢復(fù)。術(shù)后呼吸功能不全主要原因與患者術(shù)前心肺功能不全，液體量偏多等因素有關(guān)，延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間，同時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、激素等治療，一般均會(huì)好轉(zhuǎn)。當(dāng)然，術(shù)后正確運(yùn)用抗血小板藥也應(yīng)予以重視［5］。獲得隨訪的病例顯示術(shù)后早、中、長(zhǎng)期總體療效滿意。

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