蔣少華,肖嘉方,陳忠東

(西藏軍區(qū)總醫(yī)院胸心外科,拉薩850007)

1 臨床資料

患者男性,17歲,漢族,2009年3月2日因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱20 d,加重伴胸痛16 d”入西藏軍區(qū)總醫(yī)院治療。入院查血常規(guī)示:WBC 19.8×109L-1、中性0.64,血沉40 mm·h-1;胸片示:右側(cè)胸腔大量積液。行右側(cè)胸腔穿刺,抽出黃色膿稠液,涂片檢查見革蘭氏陰性球菌,未見抗酸桿菌及其他細(xì)菌,普通細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。行抗感染、胸腔穿刺抽液、胸腔閉式引流、胸腔內(nèi)沖洗、胸腔局部應(yīng)用抗生素等治療。于15 d后復(fù)查X線胸片及胸部CT,示右肺復(fù)張差、右側(cè)胸腔大量積液并分隔。診斷為慢性膿胸。行膿胸纖維板剝脫術(shù),術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺,行胸腔閉式引流2周后,仍有大量氣體自胸管漏出,復(fù)查胸片示右肺復(fù)張差。遂行胸膜粘連術(shù),自胸管內(nèi)注入50%葡萄糖注射液200 mL,夾閉管腔,囑患者每20 min變換體位,并加強深呼吸,以促使黏連劑均勻彌散、充分接觸胸膜。術(shù)后約30 min患者出現(xiàn)咳嗽,咳出甜味液體,考慮為糖液自瘺口處進入支氣管內(nèi)。4 h后開放夾閉的胸管,有少量氣體漏出。術(shù)后第2天右側(cè)胸腔已無氣體漏出。復(fù)查X線胸片提示:右肺外帶少量包裹性積氣、右肺復(fù)張約90%、右側(cè)膈胸膜增厚。予拔除胸管后出院。出院后多次復(fù)查X線胸片示右肺復(fù)張較好。

2 討論

胸膜粘連術(shù)是治療某些胸膜疾病的有效方法,目前較多地應(yīng)用于治療持續(xù)性及復(fù)發(fā)性氣胸、惡性胸腔積液等疾病。常用的胸膜黏連劑有理化刺激劑、生物制劑、自體血及成分血、纖維蛋白原等。對形成粘連的機制,目前已有較深入的研究[1]。胸膜纖維板剝脫術(shù)是治療慢性膿胸的經(jīng)典術(shù)式,該術(shù)式常見的并發(fā)癥是術(shù)中出血和術(shù)后支氣管胸膜瘺。對膿胸術(shù)后支氣管胸膜瘺的治療多采用胸腔閉式引流負(fù)壓吸引的方法。該病例通過胸腔閉式引流后2周后仍有大量氣體漏出,提示瘺口難以愈合。筆者借鑒胸膜黏連術(shù)在治療持續(xù)性及復(fù)發(fā)性氣胸上的經(jīng)驗,將該方法用于治療膿胸纖維板剝脫術(shù)后支氣管胸膜瘺,取得了良好的療效。在該病例中,注入黏連劑后患者咳出甜味液體,說明高滲糖液與胸膜充分接觸并到達(dá)支氣管瘺口處,是取得較好療效的重要因素。當(dāng)然,該病例支氣管胸膜瘺口相對較小也是取得成功的因素。否則,瘺口較大,則應(yīng)進一步行瘺口修補術(shù)[2]。雖然該病例為筆者遇到的個案,但相信通過對該病例的總結(jié),能為拓寬胸膜粘連術(shù)的應(yīng)用范圍提供參考,從而更好地將這一治療方法應(yīng)用于臨床。

[1] 王居平,李月川,張虹.胸膜粘連術(shù)粘連形成機制的研究進展[J].河北醫(yī)藥,2009,31(3):329-331.

[2] 顧愷時,顧愷時胸心外科手術(shù)學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2003:730-736.