劉文平，梁學志

(1.臨縣人民醫(yī)院，山西臨縣 033200;2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院，山西太原 030001)

妊娠期合并輸尿管結石臨床上并不常見，發(fā)生率為1/1500～1/2500，但卻是非產科原因中孕婦因疼痛入院最常見的原因，嚴重危及孕婦及胎兒的生命安全。由于要防止胎兒畸形以及誘發(fā)流產，還要兼顧胎兒的安全，影像學檢查及常規(guī)治療措施無法實施，使妊娠期輸尿管結石的治療較為棘手。作者在山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院進修期間收集了2008年7月至2009年7月應用輸尿管鏡鈥激光碎石術治療妊娠期合并輸尿管結石19例，回顧性分析其臨床資料，療效滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組19例，年齡25～31歲，平均(27.31±0.91)歲。妊娠19～34周，平均(26.14±0.65)周。結石直徑7～14 mm，左側輸尿管結石6例，右側輸尿管結石13例，B超均提示患側腎盂積水，輸尿管擴張6～11 mm，平均9 mm。發(fā)現結石位于上段者4例，中段2例，下段13例。17例經超聲檢查確診，2例患者術前未確診，術中經輸尿管鏡檢查確診。所有患者均表現為持續(xù)性或反復發(fā)作的劇烈腎絞痛，經過積極的解痙、鎮(zhèn)痛和抗炎等保守治療，癥狀不能緩解。

1.2 治療方法

所有患者均行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術，患者取截石位，麻醉采用連續(xù)硬脊膜外腔阻滯，直視下，采用Wolf公司8.0/9.8F輸尿管鏡，將輸尿管鏡經尿道置入膀胱，找到患側輸尿管口后，逆行放置導絲，采用國產液壓泵沖洗擴張輸尿管壁段，用“上挑法”或“直入法”進輸尿管鏡，進鏡后，隨時調節(jié)液壓泵的壓力，防止因壓力過大而導致輸尿管結石的移位。術中采用美國科威鈥激光碎石機。碎石功率設置為0.5～1.5 W，頻率5 ～15 Hz，光纖直徑400 ～600 μm，于直視下將結石蟲食狀擊碎至2 mm以下，碎石后，可利用導絲上下抽動，借助沖洗，盡量將結石沖入膀胱。并發(fā)輸尿管息肉者3例，可采用鉗夾或鈥激光汽化切割消融處理;輸尿管狹窄者4例，可采用鈥激光切開。術畢，留置雙“J”管2～3個月。

2 結果

13例患者置雙“J”管后腎絞痛消失，6例置管后仍有間斷疼痛，但較術前明顯減輕，服用解痙藥物可緩解;術后2～3個月門診膀胱鏡拔除雙“J”管。所有患者術后均無明顯的產科并發(fā)癥，術后每月復查B超至分娩，未見輸尿管內結石殘留，患側腎臟積水減輕或消失。順產健康嬰兒，生產時間為孕期37～42周。

3 討論

妊娠期輸尿管結石的發(fā)病機制目前尚不明確，妊娠期泌尿系統(tǒng)的解剖學改變以及磷酸鈣代謝的改變，可能為妊娠期尿石癥形成的主要原因，形成的原因可能有以下幾點:a)妊娠期雌激素水平相對較低，促使血鈣升高，尿鈣排出增加;b)妊娠期孕激素水平相對升高，可以使輸尿管擴張，蠕動減弱;c)在妊娠晚期，增大的子宮壓迫輸尿管，使輸尿管扭曲，從而誘發(fā)結石［1］。因為增大的子宮容易右旋，故右側輸尿管結石多發(fā)，本組妊娠期右側輸尿管結石有13例。

B超檢查是診斷妊娠期輸尿管結石的首選，因為該檢查無創(chuàng)、方便，其敏感性為74%，特異性為67%［2］。但也有其不足，特別是輸尿管中段的結石很難顯示。本組患者B超均提示有腎積水，直接確診輸尿管結石者17例，這可能由于本組患者輸尿管下段結石較多。由于X線的照射可能會對胎兒有潛在的致畸作用，影響胎兒的正常發(fā)育，僅在必要情況下考慮使用腹部平片檢查或限制性靜脈腎盂造影檢查。

妊娠期輸尿管結石并非需要積極的外科手術干預。有研究表明，由結石引起的腎絞痛經對癥處理后，結石排出率可達60%以上。但仍然有一部分患者經保守對癥治療后，癥狀無法得到控制和改善，為防止因腎絞痛誘發(fā)子宮強烈收縮導致早產或流產，這時就需要積極的外科干預。至于選擇保守治療還是外科干預，這就需要臨床醫(yī)生根據患者的情況以及輔助檢查來綜合考慮。

由于體外沖擊波碎石術(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL)和開放手術損傷大，易導致流產、早產等，不是妊娠期輸尿管結石的首選方案。治療輸尿管結石，輸尿管鏡鈥激光碎石的效果已超過了氣壓彈道碎石。隨著輸尿管鏡技術和設備的不斷改進以及鈥激光碎石在治療泌尿外科的應用［3］，輸尿管鏡腔內治療技術日益完善。有文獻報道，輸尿管鏡可以較安全地應用于妊娠期患者的各個時期，甚至于妊娠期的最后幾周［4］。國內有學者報道，對于妊娠期輸尿管結石，在輸尿管鏡下采用鈥激光碎石的技術安全有效，并且由于操作局限在泌尿系統(tǒng)腔內，同時患者孕期輸尿管管徑相對寬大，只要手術中操作細致輕柔，手術對于孕婦和胎兒的創(chuàng)傷影響很小，幾乎沒有產科的并發(fā)癥［1］。本組手術一次成功率為100%。有學者認為，輸尿管鏡下鈥激光碎石可以作為治療妊娠期輸尿管結石的首選［5］。

鈥激光碎石是利用氪閃爍光源激活嵌在釔鋁石榴石晶體上的鈥元素，從而產生波長為2 140 nm(同時也是水的吸收范圍)的脈沖式近紅外線激光，其產生的光熱反應引起瞬間的高能量被結石吸收，產生的高溫引起結石的熱化學反應，同時局部的水氣化產生的氣泡沖擊結石從而導致結石碎裂。應用鈥激光碎石的時候，應從結石的邊緣開始，在結石表面產生腔隙，反復移動光纖頂端將腔隙擴大，形成所謂的“蟲蝕”樣碎石。注意在碎石過程中應緩慢注水，避免產生高壓將結石沖入腎臟。另外鈥激光對組織熱作用深度為0.5～1.0 mm，因而很少會發(fā)生組織穿孔。理論上鈥激光的危害是治療尿酸結石時會產生氰化物［6］，但尚未得到有氰化物中毒的報道。

總之，輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石安全、有效、可靠，有望成為輸尿管結石最理想的診療措施，更是妊娠期輸尿管結石患者的福音。

［1］ 袁 堅，雷 鳴，李 遜，等.妊娠合并輸尿管結石致頑固性腎絞痛的臨床處理［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26(5):324-326.

［2］ Webb JA.Ultrasonography and Doppler Studies in the Diagnosis of Renal Obstruction［J］.BJU Int，2000，86:25-32.

［3］ 尹繼云，孟 曉，郭青良.鈥激光治療體外沖擊波碎石術后輸尿管殘留結石46例［J］.第四軍醫(yī)大學學報，2003，24(20):1918-1919.

［4］ Lifshitz DA，Lingeman JE.Ureteroscopy as a First-Line Intervention for Ureteral Calculi in Pregnancy［J］.J Endoural，2002，16:19-22.

［5］ 涂傳全，孫穎浩，王錫智，等.鈥激光治療輸尿管結石中復雜問題及對策［J］.醫(yī)學理論與實踐，2007，20(1)∶16-18.

［6］ Teichman JM，Vassar GJ，Glickman RD，et al.Holmium:YAG Lithotripsy:Photothermal Mechanism Converts Uric Acid Calculi to Cyanide［J］.J Urol，1998，160:320-324.