曹征豫

（景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院普外科，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

腹腔鏡經(jīng)直腸癌手術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、進食早、肺部并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點［1］，并且國外多中心前瞻性研究結果顯示，腹腔鏡結直腸癌手術在腫瘤的根治效果、安全性以及患者生存預后等方面與傳統(tǒng)開腹手術無明顯差別［2－4］，因而被越來越多的人接受。手術方式的改變，使得護理工作既有共性亦有一定的差異。景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院普外科2009年1月至2011年3月共行18例腹腔鏡結直腸癌手術，現(xiàn)就其圍術期護理經(jīng)驗總結如下。

1 臨床資料

18例患者，男13例，女5例，年齡34～68歲，平均49.5歲。其中升結腸癌2例，降結腸癌3例，乙狀結腸癌7例，直腸癌5例，肛管癌1例。所有病例均為擇期手術，術前均經(jīng)結腸鏡及病理證實，其中1例乙狀結腸癌合并左肝外葉轉移癌，1例合并糖尿病，5例合并有高血壓。均在全身麻醉下手術。16例腫塊距肛門5cm以上者行Dixon術，其中1例同時行左肝外葉切除術；2例腫塊距肛門5cm以內者行Miles術。手術時間在2.5～5h，平均3h。術中出血200～300mL，其中1例術中骶前出血量約800mL。術后平均3d排氣、排便，開始進流質飲食；術后8h后即可下床活動，術后平均12d出院。術后無肺炎、切口感染及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥；有1例腸漏，經(jīng)通暢引流局部沖洗后愈合，無腸梗阻及復發(fā)轉移病例，術后均能配合化、放療。

2 術前護理

2.1 心理護理

由于對癌癥的恐懼和對腹腔鏡手術的不了解，患者及家屬往往有焦慮和恐懼心理，擔心手術的可行性、安全性及根治性，并且手術費用較高，不愿行腹腔鏡結直腸癌手術。醫(yī)護人員應態(tài)度和藹，耐心傾聽患者的傾訴，有針對性地進行心理疏導，通過錄像、交談等方式介紹腹腔鏡手術的適應證及優(yōu)點，講解手術前后的注意事項，必要時請手術成功的病例現(xiàn)身說法［4］，提高患者對醫(yī)護人員的信賴程度，從而消除患者焦慮、恐懼心理，減輕思想負擔，使患者心情處于較穩(wěn)定舒暢下接受手術。手術方式應尊重患者及家屬的選擇。如需行人工肛門，告知患者及家屬手術方式的必要性。本組患者通過耐心的解釋、心理指導，均能很好地配合手術及圍術期處理。

2.2 術前護理評估及控制伴發(fā)疾病

腹腔鏡結直腸癌手術有嚴格的手術適應證，需要在全身麻醉下手術，手術對患者一般情況及腫瘤的浸潤轉移情況要求較高。入院后，護士應了解患者營養(yǎng)健康狀況，了解患者有無心臟病、高血壓病、糖尿病、肺炎及肺功能情況，有無腹部手術史及藥物過敏史等［5］，如腹腔有重大手術史一般很難行此術式。完善相關的術前檢查，如血常規(guī)、血生化、凝血功能及胸部X線片、心電圖等，進一步了解有無以上伴發(fā)病。如有嚴重貧血予輸紅細胞糾正（HGB＞90g·L－1），控制血糖血壓在正?；蚱撸垩獕海?60/100mmHg（1mmHg＝0.133kPa），血糖＜8.5mmol·mL－1］；如有肺炎及肺功能不全，予抗炎、平喘等治療；如有心肌梗死、心律失常等嚴重伴發(fā)癥請心內科醫(yī)生協(xié)助治療及術前評估，必要時術前行臨時心臟起搏器或術中請心內科醫(yī)生跟隨；如有營養(yǎng)不良低蛋白血癥，術前予盡快適當補充（白蛋白＞30g·L－1）。另外行腹部CT排外肝臟等器官的轉移，了解腫瘤局部浸潤情況，如有多器官轉移或單器官多處轉移或局部浸潤固定則無法手術根治。本組患者有1例合并糖尿病，5例合并高血壓病，無嚴重的心肺疾病史，無嚴重低蛋白血癥及貧血等，請內分泌科及心內科醫(yī)生協(xié)助控制，并排外多處轉移及局部嚴重浸潤固定，均能順利行手術治療。

2.3 胃腸道及皮膚處理

腹腔鏡結直腸癌手術前必須進行嚴格的胃腸道準備，以便術中腸道能順利一期吻合及術后胃腸道功能恢復順利。入院至術前2d進半流質飲食，如稀飯面條等，術前2d開始進流質少渣飲食，如蒸雞蛋糕及魚湯肉湯（不吃魚肉、豬肉等），為了減少胃腸道脹氣預防穿刺過程中有穿破腸腔的危險，應禁食豆類、牛奶等易產(chǎn)氣食物。術前1d上午予“20%甘露醇250mL＋5%GS 500mL＋3L溫開水”頓服，至解出清水樣便。13：00開始口服腸道抗生素慶大霉素0.5g，每2h1次，共4次；14：00開始口服替硝唑0.4g，每2h1次，共4次；于20：00給予溫生理鹽水清沽灌腸1次。于術前1d22：00開始禁水、禁食（強調術晨亦禁止），并于術晨再行清潔灌腸1次，并予留置胃腸減壓管及尿管等。本組患者通過以上處理，腸道準備均較滿意，無一例術中發(fā)現(xiàn)腸道殘留大便。術前皮膚準備，主要準備肛周皮膚，將肛周毛發(fā)剔除，如腹部有毛發(fā)者亦應一并剔除干凈。臍部會陰部皮膚清洗干凈，以免藏污納垢，可減少腹部切口及肛門切口（如行Miles術）的感染機會。如術野皮膚有感染應及時告知主管醫(yī)生。

3 術后護理

3.1 術后生命體征的監(jiān)測

腹腔鏡結直腸癌手術一般時間較長，術中氣腹CO2氣體吸收，易造成高碳酸血癥，術后短時間內患者呼吸加深、加快有利于過多的CO2氣體排除，防止高碳酸血癥形成；應同時給予吸氧。術后長時間的呼吸加深、加快要注意排外肺部感染可能。術后3d內中、低度發(fā)熱，不超過38.5℃，一般考慮術野的炎癥吸收反應，但術后術野出血亦可能持續(xù)發(fā)熱，但不合并腸漏、切口及腹腔感染一般不會超過38.5℃，應予鑒別。手術后血壓，尤其是中老年患者有短暫的血壓升高，可能與全身麻醉蘇醒有關，一般予尼群地平片10mg舌下含服即可，如血壓過高可予硝酸甘油等降壓。血壓降低及脈搏加快要注意術野大出血可能，應及時予排除或處理。

3.2 術后體位及疼痛、嘔吐的護理

全身麻醉手術清醒后，患者返回病房，予去枕平臥位8h，如有惡心、嘔吐則頭偏向一側，防治嘔吐物誤吸入氣管而窒息，鼓勵患者將痰吐出。術后護士應和患者家屬一起協(xié)助患者在床上平臥翻身，以防褥瘡發(fā)生，四肢可以在床上活動，并可囑家屬予下肢按摩，以免下肢深靜脈血栓形成。術后8h后，患者麻醉完全清醒，可讓患者取半臥位，如患者生命體征平穩(wěn)，可以鼓勵患者床邊緩慢活動，以免下肢深靜脈血栓及肺炎發(fā)生，并可以促進腸蠕動促進腸功能恢復，防止術后腸粘連性腸梗阻的發(fā)生。術后次日即應要求患者逐漸加強活動，可在床邊及病區(qū)內行走，應由患者家屬陪同、攙扶，以患者體力為準，每天至少活動4～5次，每次5～15min不等，如患者實在衰竭，亦可讓家屬用輪椅推其下床活動（Miles術除外）。術后患者可用坐式馬桶解大便等，Miles術患者早期應少取蹲位及坐位，以免會陰切口裂開等并發(fā)癥發(fā)生。術后早期疼痛可予哌替啶或強痛定止痛，如3～5d后陣發(fā)性腹脹、腹痛則為胃腸功能恢復，等排便、排氣后可自行緩解，如術后早期嘔吐予胃復安止嘔，術后3d后應排外腸粘連性腸梗阻。

3.3 術后腹部切口和引流管的護理

腹腔鏡手術Trocar孔較小，一般5～10mm，左下腹輔助小切口長約4cm，因結直腸手術為可能感染切口，一般不宜皮內縫合，予間斷縫合即可。由于患者術后起床、咳嗽等腹壁運動加劇可導致腹壁切口的少量滲血，因此患者在床上及下地活動、咳嗽時應注意防止用力過猛而增加腹內壓力，并且因Trocar穿孔可能損傷皮下淺靜脈出血，如有少量出血，囑患者臥床休息，不要驚慌，及時換藥，予敷料壓迫止血，如出血較多甚至可予縫合止血。另外觀察切口有無感染跡象：如術后2～3d以后切口疼痛、發(fā)紅、發(fā)熱，則予乙醇紗布濕敷或紫外線照射；如已經(jīng)化膿則予拆除部分縫線，予生理鹽水清洗干凈并通暢引流。一般無感染切口者術后9d左右拆線。本組患者無腹部切口出血及感染。術后患者常規(guī)留置胃腸減壓管、尿管及骶前引流管等，術后應妥善固定各引流管，以免脫落，注意保持引流管通暢，觀察引流物的顏色、性狀，準確記錄。骶前引流液應為淡紅色或暗紅色，引流量應逐漸減少，如引出鮮紅色血液，每小時超過100mL，應考慮術野活動性出血，另外如有糞便樣物則應考慮吻合口漏，應及時通知醫(yī)生處理。注意無菌操作，以免逆行感染。術后1～2d開始訓練膀胱排尿功能24～48h，如排尿功能良好則予拔除尿管，但如為Miles術式可考慮適當延長到術后1周拔除。術后胃腸功能恢復后，可以拔除胃管。術后3～5d后如骶前引流管引流量少于20mL可以拔除，如低位保肛術后或吻合口張力大或患者營養(yǎng)極差則應延長至1周后。

3.4 術后營養(yǎng)支持及飲食指導

術后患者因消耗大且禁食等原因，容易發(fā)生低蛋白血癥等，影響術后恢復，尤其術后切口及腸道吻合口的愈合，因此本組患者均在術前3～5d予輸注脂肪乳、白蛋白、氨基酸及高葡萄糖等治療，等術后胃腸道功能恢復后，再逐漸恢復流質、半流質及普食，給予易消化、高熱量、高蛋白、高纖維食物，多食新鮮蔬菜及水果，多飲水，防止大便干結及便秘，加快傷口愈合。

3.5 術后并發(fā)癥的觀察和護理

腹腔鏡結直腸手術后最常見的并發(fā)癥包括CO2氣腹后并發(fā)癥、術野出血、腸粘連性腸梗阻、吻合口漏及人工肛門壞死內陷等。CO2氣腹后并發(fā)癥主要有皮下氣腫和背部酸痛等，少量皮下氣腫可以自行吸收，大量皮下氣腫可做皮下小切口驅除，腰背部酸痛可以適量予止痛藥物。術野出血一般發(fā)生在術后1～2d，注意觀察引流量及形狀，如引流量大于100mL·h－1或24h大于400mL則應考慮持續(xù)性出血，應及時處理。術后或多或少存在腸粘連，術后主要鼓勵患者早期下床活動，如患者體力可承受，每天下床行走4～5次，每次10～15min，以預防形成粘連性腸梗阻；另外早期下床活動亦可以預防術后下肢深靜脈血栓形成，配合使用排痰藥物還可以減少術后肺炎的發(fā)生等。吻合口漏多發(fā)生在術后7～8d，如有吻合口漏則有腹痛、肛門墜脹感及骶前引流管引出糞便樣物，予禁食、營養(yǎng)支持、通暢引流及腸壁漏口填塞處理多可愈合。Miles手術還應觀察人工肛門血運情況及是否內陷等，如有輕度壞死及內陷應注意避免行肛診及擴肛等，嚴重者甚至需再次手術。

3.6 排便及肛門護理

術后早期鼓勵患者多下床活動，促進胃腸功能恢復及肛門排氣、排便。對于低位保肛患者，由于吻合口距離肛門很近，直腸、肛管容量減少，患者往往有不同程度的排便功能不良，表現(xiàn)為便頻、便急、大便失禁及便秘等［6］。肛周皮膚黏膜較薄，多次排便易引起皮膚糜爛、感染，因此，患者每次便后應用柔軟的濕巾抹洗肛周，以溫開水坐浴，保持肛周皮膚清潔。培養(yǎng)患者每天定時排便習慣。術后l周開始指導患者縮肛鍛煉，盡快恢復肛門括約肌的功能，每次做20個，每日進行3～4次，此方法簡單、有效。術后1周開始進行吻合口擴張，每次1～2min.每天1次。護士要教會患者及家屬擴肛方法，出院后仍需堅持擴肛3～6個月。經(jīng)上訴方法，本組患者排便功能恢復良好。對于Miles手術，注意骶尾部切口愈合情況，注意勤換藥，不宜過早下蹲，如有滲出、裂開，可予高錳酸鉀溶液坐浴等；人工肛門注意清潔，及時清除大便，保持周圍皮膚干燥，可予氧化鋅軟膏外涂保護皮膚。本組2例患者行Miles手術，術后無骶前切口裂開，愈合良好，人工肛門周圍皮膚均稍有發(fā)紅，經(jīng)處理后無明顯潰爛。

3.7 出院健康指導及隨訪

患者出院后，主要指導其注意養(yǎng)成良好的排便習慣，多進食蔬菜，注意飲食營養(yǎng)，注意勞逸結合，保持肛周（或人工肛門周圍）清潔等，如有腹痛、排便困難等應及時就診。指導患者術后回院化療及放療，一般術后半個月至1個月后進行第1次化療，以后每個月1次，共4～6次。低位保肛手術后還應到放療科進行局部放療。術后定期隨診，2年內每3個月至半年復診1次，2年后每年復診1次，復查項目包括肛診、腹盆腔及肝臟B超（或CT）、CEA及胸部X線片（胸部CT）等，如考慮有局部復發(fā)或遠處轉移還可行全身核素掃描等。

［1］ Law W L，Lee Y M，Choi H K，et al.Laparoscopic and open anterior resection for upper and mid rectal cancer：an evaluation of outcomes［J］.Dis Colon Rectum，2006，4918：1108－1115.

［2］ Guillou P J，Quirke P，Thorpe H，et al.Short－term endpoints of conventional versus laparoscopirassisted surgery in patients withcolorectal cancer（MRC CLASICC trial）：multicentre，randomised controlled trial［J］.Lancet，2005，365（9472）：1718－1726.

［3］ Kaiser A M，Kang J C，Chan L S，et al.Laparoscopic－assisted vsopen colectomy for colon cancer：aprospective randomized trial［J］.Laparoendosc Adv Surg Tech A，2004，14（6）：329－334.

［4］ 陳平康，孫春雷，史俊峰.腹腔鏡結直腸癌手術33例臨床及隨訪總結［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4（6）：488－490.

［5］ 毛小英，張莉，周紅斌，等.腹腔鏡結直腸癌根治術的圍手術期護理［J］.中山大學學報：醫(yī)學科學版，2009，6（30）：202－204，207.

［6］ 謝玲女，金建霞，陳玲娟.提肛運動改善直腸癌保肛術后暫時性大便失禁的研究［J］.中國實用護理雜志，2005，21（2）：18－19.