章曉華，章曉燕

（南豐縣人民醫(yī)院外二科，江西 南豐 344500）

經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石是治療腎結(jié)石的一項微創(chuàng)新技術(shù)，該手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、碎石效果好、取石完全的優(yōu)點［1］，但是經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道超聲碎石術(shù)后常出現(xiàn)并發(fā)癥，如果患者對于疾病知識了解的不夠且不配合治療，則不利于其康復(fù)。患者術(shù)后不良的生活飲食習(xí)慣還容易影響排石、造成結(jié)石的復(fù)發(fā)，因此對患者需要采取相應(yīng)的護理方案確?；颊叩纳】?。南豐縣人民醫(yī)院2008年6月至2011年6月采用經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石治療腎結(jié)石患者202例，分別于術(shù)前、術(shù)后進行護理干預(yù)，觀察護理干預(yù)對經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石治療泌尿系結(jié)石患者效果的影響，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

202例腎結(jié)石患者，男119例，女83例，年齡18～69歲，平均年齡48.5歲。左腎結(jié)石113例，右腎結(jié)石89例；腎單發(fā)結(jié)石125例，多發(fā)結(jié)石77例；結(jié)石直徑1.3～8.9cm，平均2.2～9.5cm。所有患者術(shù)前均進行尿液分析，有不同程度患側(cè)腰部疼痛，行腎、輸尿管和膀胱X線檢查以及排泄性尿路造影，確診為腎結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉，有脊柱側(cè)彎畸形采用全身麻醉。麻醉下先取截石位，膀胱鏡或輸尿管鏡下向患側(cè)腎盂逆行置入F5尿管并留置導(dǎo)尿，輸尿管導(dǎo)管生理鹽水滴注或推注造成腎內(nèi)積水。再取俯臥位，患側(cè)稍墊高，用3.5MHz超聲探頭在第11肋間或12肋緣下肩胛下角線至腋下后線范圍內(nèi)掃描，在B超引導(dǎo)下用18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞（一般多為中盞），有尿液流出后置入“斑馬”導(dǎo)絲，退出穿刺針，擴張器沿導(dǎo)絲逐次擴張至F18，用輸尿管鏡觀察通道是否建成，若經(jīng)皮腎通道建成，用套疊式金屬擴張器進一步擴張，擴張至F24，經(jīng)通道置入腎鏡。用EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)，將氣壓彈道碎石，超聲碎石及負壓吸附系統(tǒng)結(jié)合在一起，在碎石同時通過中空探針吸出碎石片，在碎石中氣壓彈道的頻率為8～12Hz，超聲能量輸出設(shè)定為40%～60%，用woff灌注泵利用生理鹽水沖洗。結(jié)石清除干凈后，順行置入F5雙“J”管，退鏡后置入F20腎造瘺管。

1.3 治療結(jié)果

202例腎結(jié)石，單側(cè)結(jié)石清除時間35～115min，平均45min。結(jié)石粉碎率100.0%，結(jié)石取凈 率 89.8% （53/59）。平 均 失 血 量 為 （76±33）mL，全部患者均不需要輸血。術(shù)后5～7d拔除腎造瘺管，拔除腎造瘺管3d后拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后1個月左右拔除雙J管。術(shù)后住院5～14d，平均8d。194例（92.6%）一期完成；4例有結(jié)石殘留；3例行二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）；l例因結(jié)石巨大（直徑約8.5cm），行二期PCNL共2次取石和體外沖擊波碎石 （ESWL）輔助碎石，總體效果滿意。術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥，術(shù)后1個月后行影像學(xué)檢查和檢測腎功能，未見結(jié)石復(fù)發(fā)和腎功能下降。

2 護理及體會

經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)是新的微創(chuàng)治療腎及輸尿管結(jié)石的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、安全可靠、療效滿意、恢復(fù)快、預(yù)后好等特點［2］，但也會發(fā)生一些并發(fā)癥。因此，有針對性的護理工作相當(dāng)重要。筆者對患者進行嚴密的病情觀察、及時耐心的心理護理，完善有效指導(dǎo)，使患者順利出院，促進了患者早日康復(fù)。

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)是本院新開展的技術(shù)，手術(shù)護士要向患者及家屬主動介紹該手術(shù)的方法、體位、安全性及手術(shù)成功病例，講解手術(shù)配合的要點和注意事項，耐心解答患者的疑問，使患者及家屬消除顧慮，增加手術(shù)安全感，以良好的心態(tài)配合手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前檢查

手術(shù)前常規(guī)拍攝腹部X線平片進行定位，再次確認結(jié)石位置及大小，以確保手術(shù)部位的準(zhǔn)確性。

2.1.3 手術(shù)體位指導(dǎo)

指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)手術(shù)體位［3］，預(yù)防術(shù)中不能耐受俯臥位時出現(xiàn)呼吸困難而致手術(shù)中止。指導(dǎo)患者腹部墊一小枕，術(shù)前進行俯臥位訓(xùn)練從30min開始，逐漸延長至45min，1、2h等。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 生命體征的觀察

術(shù)后嚴密觀察患者的血壓、體溫、脈搏、呼吸、手術(shù)穿刺部位出血量等變化，特別是血壓和呼吸情況，若有病情變化立即通知醫(yī)生處理。

2.2.2 引流管的護理

護理人員注意做好引流袋的固定工作，并做好標(biāo)記。更換引流袋每天1次，注意嚴格無菌操作，以免逆行感染。保持引流管通暢，檢查管道有無扭曲、受壓、移位或堵塞。若發(fā)現(xiàn)有血塊或碎石堵塞，立即由上至下擠、揉、捏管道，或生理鹽水沖洗管道。護理人員要加強觀察并記錄腎造瘺管及尿管引流液的顏色及量的變化。

2.2.3 雙J管的護理

輸尿管內(nèi)留置的雙J管的主要作用是支撐輸尿管及引流，可以防止由于插管致輸尿管黏膜損傷、水腫粘連及血塊或碎石顆粒堵塞。在此期間，護理人員要指導(dǎo)患者多飲水，多排尿，達到內(nèi)沖洗的作用，不做劇烈運動，尤其是突然下蹲動作，防止雙J管發(fā)生移位或滑脫。對留置導(dǎo)管有強或較強刺激感的患者，護理人員應(yīng)經(jīng)常給予變換體位，有其他不適時及時報告醫(yī)生處理。

2.2.4 并發(fā)癥的護理

經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)后并發(fā)癥主要有出血、輸尿管穿孔、臨近臟器損傷、尿漏等，術(shù)后最常見、最嚴重的并發(fā)癥是出血。1）出血：經(jīng)皮腎鏡術(shù)后大部分患者因腎造瘺管內(nèi)有血性引流物或造瘺管周圍滲血會出現(xiàn)肉眼血尿，術(shù)后嚴密觀察造瘺管、導(dǎo)尿管引流液的的顏色及流量，一般情況下通過輸液、大量飲水等方法在手術(shù)后12～24h顏色變淡。如發(fā)現(xiàn)造瘺口周圍敷料不斷滲血，造瘺管引出鮮紅色血性液量多，患者血壓下降，心率增快，要及時報告醫(yī)生積極處理，給予加快補液速度、輸血、應(yīng)用止血藥物等處理，必要時可夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿內(nèi)凝固，腎內(nèi)壓力升高，形成壓迫性止血狀態(tài)。2）尿瘺：主要原因是造瘺管引流不暢，應(yīng)觀察有無血塊、碎石堵塞，詢問患者有無腰部脹痛不適。如造瘺管引流不通暢，應(yīng)反復(fù)擠壓管道或調(diào)整瘺管的位置，并用生理鹽水反復(fù)沖洗。同時注意了解患者有無腹脹、腹痛等癥狀，防止腹膜炎的發(fā)生。3）輸尿管穿孔：護理人員密切關(guān)注患者手術(shù)部位的腰、腹部有無疼痛、受壓或者隆起等癥狀，如有異常立即報告醫(yī)生處理。4）臨近臟器損傷：經(jīng)皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石可引起鄰近臟器如十二指腸、結(jié)腸、肝、脾、胰、肺及胸膜的損傷［4］。術(shù)后護理人員需注意觀察有無臨近臟器損傷，觀察患者腹部體征、呼吸及有無胸悶感，及時通知醫(yī)生給予處理。

2.2.5 術(shù)后指導(dǎo)

術(shù)后護理人員叮囑患者應(yīng)臥床休息3d，待尿液顏色轉(zhuǎn)清，嚴禁劇烈活動，以免再次發(fā)生出血。如無明顯出血現(xiàn)象，可下床活動。術(shù)后當(dāng)天禁食，如無明顯的腹脹，術(shù)后第2天可根據(jù)醫(yī)囑進食，少食菠菜、豆制品和可可等含草酸高的食品，少喝濃茶及含糖飲料，多食營養(yǎng)豐富的食物及新鮮、富含粗纖維蔬菜、水果，防止便秘，減小腹壓，減少出血的發(fā)生。

［1］ 李遜.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2003，7（5）：338－340.

［2］ 梅衛(wèi)玲，張玨蘭，李紅艷.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的護理34例［J］.中國實用護理雜志，2004，20（3A）：29.

［3］ 趙魯平，代慶德，譚銳，等.經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石20例［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2005，9（6）：23－49.

［4］ 李遜，曾國華，袁堅，等，經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石20年經(jīng)驗［J］.北京大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2004，36（2）：124－126.