李華珍，梁文武，王 紅

華法令作為一種雙香豆素類抗凝藥，主要通過干擾維生素K與2，3環(huán)氧化維生素K之間的轉(zhuǎn)化循環(huán)，使維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成減少而發(fā)生抗凝作用。華法令的抗凝防栓作用與出血并發(fā)癥密切相關(guān)。本研究觀察低強(qiáng)度華法令抗凝治療高卒中風(fēng)險(xiǎn)、高出血風(fēng)險(xiǎn)心房纖顫患者的抗栓療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月—2009年3月我院門診和住院的心房纖顫患者，經(jīng)CHADS2卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［1］和HEMORR2HAGES出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［2］，HADS2評(píng)分3～6分、HEMORR2HAGES評(píng)分≥2分為研究對(duì)象，共60例，基礎(chǔ)心臟病不限。

1.2 方法 入選患者隨機(jī)分成兩組，每組各30例。一組為低強(qiáng)度華法令治療組〔1.5≤國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR)≤2.0〕;另一組為阿司匹林對(duì)照組。治療組華法令開始量為2.5mg，開始前兩周每2～3d監(jiān)測(cè)INR 1次，根據(jù)INR調(diào)整華法令用量，每次增減1/4～1/2片，直至達(dá)到目標(biāo)INR，以后每月監(jiān)測(cè)INR 1次，如有血栓和出血等不良反應(yīng)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR和調(diào)整華法令用量。對(duì)照組每日給予腸溶阿司匹林0.1g頓服，每月查INR 1次。兩組年齡、性別結(jié)構(gòu)無(wú)顯著性差異。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均同時(shí)觀察有無(wú)栓塞和出血等不良事件發(fā)生。記錄華法令更改后的劑量，發(fā)生不良事件時(shí)的INR和華法令劑量。記錄治療前后血常規(guī)、大小便潛血、肝腎功能、血糖、血脂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SSPS 10.0軟件包處理，計(jì)量資料以 (±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 服用華法令后3d，INR＜1.5的14例，1.5～2.0的9例，2.0～3.0的4例，＞3.0的3例。7～14d全部病例達(dá)1.5～2.0，華法令用量 (2.5±0.75)mg。

2.2 腦血栓發(fā)生率 全部患者隨訪12～18個(gè)月，治療組腦血栓發(fā)生率為10%(3/30)，當(dāng)時(shí)INR分別為1.3、1.5、1.2，對(duì)照組腦血栓發(fā)生率為36.67%(11/30)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.5652，P=0.0336)。

2.3 出血并發(fā)癥 治療組皮膚出血2例，牙齦出血2例，消化道出血1例，發(fā)生率為16.67%(5/30);對(duì)照組皮膚出血3例，牙齦出血2例，消化道出血2例，發(fā)生率為23.33%(7/30)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.4167，P=0.5186)。

2.4 不良反應(yīng) 對(duì)照組出現(xiàn)上腹部不適、食欲減退11例，4例能耐受，7例加用胃黏膜保護(hù)劑及制酸劑后癥狀緩解，完成整個(gè)試驗(yàn)過程。華法令組1例因消化道出血口服制酸劑3個(gè)月，無(wú)1例出現(xiàn)上腹不適。

3 討論

華法令作為一種雙香豆素類抗凝藥，主要通過干擾維生素K與2，3環(huán)氧化維生素K之間的轉(zhuǎn)化循環(huán)，使維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成減少而發(fā)生抗凝作用。華法令的抗凝防栓作用與出血并發(fā)癥密切相關(guān)，隨著INR的增高出血風(fēng)險(xiǎn)呈倍數(shù)增加［3］。故一個(gè)低栓塞并低出血發(fā)生率的抗凝強(qiáng)度一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。2003年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)華法令治療指南推薦INR目標(biāo)值2.0～3.0，INR＜2.0易致栓塞性疾病，INR＞3.0出血事件增加［4］。有研究報(bào)道在心房纖顫患者腦卒中的二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中，低抗凝強(qiáng)度組 (INR 1.5～2.1)和傳統(tǒng)的抗凝強(qiáng)度組 (INR 2.0～3.0)對(duì)比，缺血性腦卒中發(fā)生率無(wú)顯著性差異［5］。低強(qiáng)度抗凝較常規(guī)強(qiáng)度抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)更低［6］。本試驗(yàn)與報(bào)道一致，與阿司匹林比較，低強(qiáng)度華法令抗凝顯著減少高卒中風(fēng)險(xiǎn)、高出血風(fēng)險(xiǎn)心房纖顫患者的腦血栓發(fā)生率，而出血并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著性差異。提示對(duì)于高卒中風(fēng)險(xiǎn)、高出血風(fēng)險(xiǎn)的心房纖顫患者，低強(qiáng)度華法令抗凝能有效減少血栓事件發(fā)生，使用安全可靠。由于沒有上腹部的不適，華法令較阿司匹林有更好的依從性，缺點(diǎn)是需要監(jiān)測(cè)INR，在使用前應(yīng)清楚告知患者。

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