王江

胸痛是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，是心內(nèi)科門(mén)診、急診常見(jiàn)癥狀之一，其病因較多且復(fù)雜，我們習(xí)慣于把胸痛分為心源性胸痛和非心源性胸痛兩大類(lèi)。大部分胸痛患者可根據(jù)典型的病史、理化檢查快速地做出診斷，但是仍有一部分患者難以在短時(shí)間內(nèi)明確診斷。不同原因所致胸痛的危險(xiǎn)性有較大差異，應(yīng)首先迅速篩選出可能致命的疾病，以便及時(shí)采取有效措施。急性胸痛，通過(guò)心電圖、心肌壞死標(biāo)記物檢查，便能對(duì)冠心病急性心肌梗死做出明確診斷。而急性心肌梗死以外的胸痛，多數(shù)需要進(jìn)一步檢查。因胸痛病種多，診斷較為困難，誤診率及病死率相對(duì)較高。本研究對(duì)收治的81例胸痛患者進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組81例胸痛患者中，男35例，女46例，年齡16～76歲。高血壓33例，糖尿病18例，吸煙30例，肥胖25例，外科術(shù)后7例，急診就診55例，門(mén)診就診26例。

1.2 方法 81例患者均行常規(guī)心電圖檢查，并根據(jù)病情查動(dòng)態(tài)心電圖、心肌壞死標(biāo)記物、胸部X線片、CT、超聲等，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影、腹部超聲、CT肺血管造影、胃鏡、鋇劑上消化道造影等檢查。

2 結(jié)果

81例胸痛患者最終確診后，冠心病心絞痛34例，反流性食管炎11例;冠心病急性心肌梗死10例;肺炎8例;膽石癥4例;功能性4例;氣胸3例;肋軟骨炎3例;帶狀皰疹2例;肥厚型心肌病1例;肺栓塞1例。

3 討論

胸痛是患者自覺(jué)胸部疼痛。因炎癥、外傷、腫瘤或理化因素造成的損傷，刺激肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)后根和迷走神經(jīng)支配的氣管、支氣管、心臟及主動(dòng)脈的神經(jīng)末梢，均可引起疼痛。當(dāng)各種原因?qū)е戮植拷M織中K+、H+、組織胺、5－羥色胺和緩激肽等濃度升高達(dá)一定水平時(shí)，引起局部感覺(jué)神經(jīng)興奮，機(jī)體即可感到疼痛。此外，有些部位由于與損傷的組織器官具有一定的解剖和生理關(guān)系，也可引起疼痛，即放射痛。

3.1 胸痛病因結(jié)構(gòu) 胸痛主要分為心源性胸痛和非心源性胸痛兩大類(lèi)。其中心源性胸痛占有一定的比例，這一類(lèi)對(duì)生命的威脅較大，尤其在急診胸痛的患者中更是如此，應(yīng)引起我們的高度重視。81例患者中，心源性胸痛有45例，占55.5%，非心源性胸痛有36例，占44.4%。有報(bào)道表明，在急性胸痛患者中，心源性胸痛占到61.7%［1］。在診治過(guò)程中，我們要詳細(xì)地詢問(wèn)病史，清楚地了解胸痛的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及伴隨癥狀，如胸痛部位，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間，誘發(fā)、加重或緩解的因素，并進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度為胸痛患者擬定診斷，最大限度地避免誤診和漏診，這對(duì)心源性胸痛的治療尤其重要。

3.2 胸痛疾患特點(diǎn)

3.2.1 心源性胸痛 心源性胸痛對(duì)生命的威脅大，所以在臨床中是否能對(duì)其早期識(shí)別、早期干預(yù)，將直接影響到患者的預(yù)后。其中以冠心病的心絞痛和急性心肌梗死最常見(jiàn)，也是臨床上較為危重并需要及時(shí)處治的疾病。

3.2.1.1 冠心病心絞痛 典型的心絞痛多為胸骨后或心前區(qū)的疼痛，或?yàn)榻g痛，或?yàn)樾夭可顚拥木o縮壓迫感，或?yàn)殁g痛、悶痛，持續(xù)時(shí)間常為幾分鐘，一般不超過(guò)15min，常由體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食或寒冷等因素誘發(fā)，舌下含化硝酸甘油可緩解。通過(guò)典型癥狀以及發(fā)作時(shí)和緩解后的常規(guī)心電圖檢查不難做出判斷，必要時(shí)可行心肌壞死標(biāo)記物檢查，以進(jìn)一步與急性心肌梗死進(jìn)行鑒別。本組有34例明確心絞痛診斷，且多數(shù)有高血壓、糖尿病、吸煙或肥胖因素，追問(wèn)病史，既往患者大多存在不典型心絞痛的表現(xiàn)。

3.2.1.2 冠心病急性心肌梗死 急性心肌梗死的胸痛特點(diǎn)為胸骨后或心前區(qū)劇烈疼痛，持續(xù)15min以上，伴有胸悶、氣短、大汗、昏厥、瀕死感、恐懼感等，心前區(qū)聽(tīng)診心音低鈍、遙遠(yuǎn)，有時(shí)可有心源性休克的表現(xiàn)。應(yīng)常規(guī)行心電圖、心肌壞死標(biāo)記物檢查。若檢測(cè)到心肌壞死標(biāo)志物的升高和 (或)下降，且至少其中一個(gè)值的升高超過(guò)參考正常上限的99%，再結(jié)合以下任一項(xiàng)證據(jù)即可診斷急性心肌梗死:心肌缺血的癥狀，即胸痛;提示有新發(fā)心肌缺血的心電圖改變，如新發(fā)的ST－T改變、新發(fā)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯;漸進(jìn)出現(xiàn)的病理性Q波;影像學(xué)證據(jù)示新出現(xiàn)的存活心肌喪失或室壁運(yùn)動(dòng)異常等［2］。本組的10例均得到及時(shí)診斷，為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取了時(shí)間。

3.2.1.3 心肌肥厚 各種原因造成的心肌肥厚，特別是肥厚型心肌病，臨床上可有類(lèi)心絞痛樣的胸痛發(fā)作及心電圖心肌缺血改變。心肌缺血的發(fā)生機(jī)制可能是:心肌肥厚，致心肌耗氧量增加;左室流出道梗阻引起心排血量減少，致冠脈灌注不足;心肌顯著肥厚引起毛細(xì)血管密度減低;存在冠狀動(dòng)脈痙攣。結(jié)合病史和體征，在心電圖檢查的基礎(chǔ)上，超聲心動(dòng)圖可進(jìn)一步明確診斷。本組的1例為18歲患者，在劇烈運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)胸痛，確診為肥厚性心肌病，經(jīng)追詢，系家族性。

3.2.2 非心源性胸痛 相對(duì)于心源性胸痛，非心源性胸痛的危險(xiǎn)性較低，但是，非心源性胸痛中仍存在嚴(yán)重威脅生命的疾病，最常見(jiàn)的就是肺栓塞和氣胸。而其他不構(gòu)成嚴(yán)重威脅的非心源性胸痛，則應(yīng)在明確診斷后進(jìn)行針對(duì)性規(guī)范治療，這樣，不僅可以有效改善患者的預(yù)后，還可以避免不必要的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。

3.2.2.1 肺栓塞 肺栓塞是常見(jiàn)而又易誤診的胸痛急癥，其發(fā)病率、誤診率及病死率極高，誤診率達(dá)20%，病死率高，發(fā)病1h內(nèi)猝死率11%，總病死率32%，快速做出正確診斷十分重要［3］。對(duì)任何突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀的患者，都要考慮肺栓塞的可能，約20%的患者可同時(shí)出現(xiàn)這三種癥狀，即典型三聯(lián)征［4］。可有低氧血癥、暈厥、紫紺，即刻心電圖可有急性右室高負(fù)荷的改變，即SⅠQⅢTⅢ征。D－二聚體、超聲心動(dòng)圖、螺旋CT肺動(dòng)脈造影亦能輔助鑒別診斷或提供診斷依據(jù)。我們發(fā)現(xiàn)的1例，為術(shù)后長(zhǎng)期臥床患者，下地活動(dòng)后突然出現(xiàn)胸痛，伴明顯呼吸困難，心電圖出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征，轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院檢查并明確診斷，使患者得到了及時(shí)救治。

3.2.2.2 氣胸 尤其是張力性氣胸，可嚴(yán)重危及心肺功能。其臨床特點(diǎn)為:突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，可有類(lèi)似急性心肌梗死或急腹癥的表現(xiàn)，體征可有患側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)減弱，縱隔移位 (心臟濁音及心尖搏動(dòng)移向健側(cè))，患側(cè)叩診鼓音，語(yǔ)顫減弱或消失，呼吸音消失，X線檢查可確診。我們接診的3例中，胸部X線片確診，經(jīng)外科治療痊愈。其中，1例16歲，1例76歲，均為用力持重引起。

3.2.2.3 胸壁疾患所致的胸痛 常見(jiàn)，特征為疼痛部位固定，局部壓痛明顯，深呼吸、咳嗽或抬臂時(shí)疼痛加劇。肋軟骨炎:多位于第2肋或第3肋軟骨，疼痛多為閃電樣刺痛或持續(xù)鈍痛，有明顯壓痛。無(wú)明顯陽(yáng)性影像學(xué)征象。我們的3例患者，經(jīng)對(duì)癥處理后，癥狀緩解。帶狀皰疹:因其有一定時(shí)間的潛伏期，皰疹晚于胸痛出現(xiàn)，易誤診，故在潛伏期內(nèi)時(shí)，要仔細(xì)鑒別。我們收治的2例患者，均以擬診冠心病心絞痛入院，經(jīng)觀察并仔細(xì)體格檢查，明確為非心肌缺血性胸痛，結(jié)合皰疹的出現(xiàn)明確了診斷。

3.2.2.4 肺、胸膜疾患所致胸痛 常見(jiàn)于肺部炎癥、急性胸膜炎、胸膜腫瘤、肺癌等。多有明確的影像學(xué)表現(xiàn)，病灶明確。肺部炎癥，可見(jiàn)肺野內(nèi)片狀陰影;急性胸膜炎，可見(jiàn)胸腔積液，立位胸部X線片可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)肋膈角變鈍或消失;胸膜腫瘤，可見(jiàn)側(cè)胸壁胸膜區(qū)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊影;肺癌，可見(jiàn)肺野或肺門(mén)區(qū)腫塊影，伴或不伴阻塞性改變。

3.2.2.5 食管疾患所致的胸痛 可見(jiàn)于食管炎、食管裂孔疝、賁門(mén)失弛緩、食管憩室、食管腫瘤等，鋇劑上消化道造影或胃鏡檢查可明確診斷。其中胃食管反流病最為常見(jiàn)，且癥狀可類(lèi)似心絞痛［5］。由于消化臟器由自主神經(jīng)支配，其痛覺(jué)纖維和胸部軀體組織的痛覺(jué)纖維在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有時(shí)彼此會(huì)發(fā)生重疊交叉，并有可能會(huì)聚于相同脊髓節(jié)段的同一神經(jīng)元而分享共同的傳導(dǎo)通路，因而中樞常把內(nèi)臟傳入的疼痛信息誤釋為來(lái)自軀體淺表組織，而表現(xiàn)為胸痛［6］。我們仔細(xì)分析胸痛的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)胸痛發(fā)作與體力活動(dòng)無(wú)明顯關(guān)系，餐后臥位時(shí)或晨起多發(fā)等，雖有ST－T改變，但經(jīng)心血管專(zhuān)科檢查排除心源性胸痛，11例患者經(jīng)鋇劑上消化道造影或胃鏡檢查明確了診斷，行抑酸和改善食管、胃動(dòng)力治療有效。

3.2.2.6 腹腔疾患所致的胸痛 常見(jiàn)的有嚴(yán)重的膽石癥、膽囊炎、胰腺炎、脾梗死、脾周?chē)?、肝膿腫、肝癌、膈下膿瘍等，可有相應(yīng)伴隨癥狀及影像學(xué)和超聲表現(xiàn)。膽囊和心臟均由自主神經(jīng)支配，在脊神經(jīng)有重疊交叉，故膽管疾病可通過(guò)內(nèi)臟神經(jīng)產(chǎn)生心前區(qū)疼痛，也可通過(guò)迷走神經(jīng)反射性引起冠脈痙攣，導(dǎo)致心前區(qū)疼痛，稱(chēng)為膽－心綜合征，除表現(xiàn)為胸痛外，心電圖可有ST段壓低，竇性心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯，這是由于膽囊疾病引起迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)所致。本組確診的4例膽石癥患者，經(jīng)外科手術(shù)治療后，癥狀完全消失。

3.2.2.7 功能性胸痛 功能性胸痛即無(wú)器質(zhì)性疾患的基礎(chǔ)而臨床有胸痛癥狀，如心臟神經(jīng)癥或心理障礙等。心臟神經(jīng)癥:女性多見(jiàn)，臨床癥狀不典型，系女性多有自主神經(jīng)功能失調(diào)，致使心肌對(duì)血液中兒茶酚胺敏感性增高所引起。但有些器質(zhì)性心臟病起始時(shí)可無(wú)明顯的客觀證據(jù)，且亦與心臟神經(jīng)癥并存，冠心病患者最為多見(jiàn)，故在必要時(shí)，行冠狀動(dòng)脈造影檢查才可最終明確診斷。心理障礙:該類(lèi)患者有明顯的胸悶、胸痛、心悸等各種心血管病樣的不適或癥狀，但做各種相應(yīng)的檢查，均未明確與癥狀相符的相關(guān)心血管疾病，或者患者有相關(guān)心血管疾病，但其自我癥狀與疾病嚴(yán)重程度不符。焦慮和抑郁是常見(jiàn)的心理障礙，而胸痛是焦慮和抑郁患者常見(jiàn)的臨床癥狀。焦慮引起胸痛，可能是焦慮使體內(nèi)的內(nèi)啡肽分泌增加所造成［7］;抑郁引起胸痛的機(jī)制尚不明確，可能與內(nèi)啡肽調(diào)節(jié)的變化及5－羥色胺受體水平的下調(diào)有關(guān)［8］。本組的4例均為女性，經(jīng)針對(duì)性心理干預(yù)和抗焦慮、抗抑郁治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

3.3 胸痛接診時(shí)的注意事項(xiàng) 胸痛特點(diǎn)多樣化，病因亦復(fù)雜，部分患者起病急，病情兇險(xiǎn)，且胸痛劇烈程度和病情兇險(xiǎn)程度有時(shí)并不成比例，故易發(fā)生誤診和漏診，醫(yī)師應(yīng)充分重視。在給予初步評(píng)價(jià)后要根據(jù)病情結(jié)合臨床檢查予以二次病情評(píng)估，判斷該患者是否存在威脅生命的疾病，減少漏診、誤診，使患者診斷明確后得到正確適當(dāng)?shù)闹委煟?］。接診時(shí)要注意:詳細(xì)地詢問(wèn)病史;擬定可能的診斷和分類(lèi)診斷;選擇合適的實(shí)驗(yàn)室檢查，如心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心肌壞死標(biāo)記物等［10］;初步減輕疾病的癥狀或進(jìn)行預(yù)防性治療。只有不斷地提高對(duì)胸痛的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)胸痛癥狀和并發(fā)癥的治療、預(yù)防，才能最大限度地改善病人的預(yù)后。

1 張濤，王用金，孔令煜，等.急診胸痛115例分析 ［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9(6):1413.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義［J］.中華心血管病雜志，2008，36(10):867.

3 姚達(dá)明，饒邦復(fù).急性胸痛的診斷［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(9):1375.

4 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:79.

5 睢德道.危及生命的急性胸痛156例臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(23):3013.

6 周洪濤，李春麗.食管源性胸痛95例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9(30):7447.

7 Sheps DS，Mc Mahon RP，Light KC，et al.Low hot pain thresholds predicts to exercise induced angina ［J］.JAm Coll Cardiol，1999，33(7):1855.

8 Anda R，Willamson D，Jones D，et al.Depressed affect hopelessness，and the risk of ischemic heart disease in a cohort of U.S adults［J］.Epidemiology，1993，4:285.

9 楊進(jìn)剛.胸痛的診斷與鑒別診斷 ［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2007，42(4):19.

10 張虹，陳曉路，于淑嬌.從二例胸痛病例論臨床思維與臨床決策［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(9):1365.