湯洪麗，劉 紅

高血壓腦出血多見于50歲以上有長(zhǎng)期高血壓病史及動(dòng)脈粥樣硬化的中老年人，在腦血管疾病中約占1/3，此病起病急，其致殘率和病死率卻占腦血管患者的首位。高血壓腦出血起病急劇，病情進(jìn)展迅速，病死率和致殘率高，正確的掌握手術(shù)的適應(yīng)證，尋找一種簡(jiǎn)便有效的治療方法，對(duì)提高治愈率，減少病死率和致殘率極為重要［1］。近5年來(lái)，我院采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎針，微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血52例，療效較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例中，男38例，女14例，年齡45～76歲，平均58歲，高血壓病史3～20年，平均12年。

1.2 臨床表現(xiàn) 清醒23例，淺昏迷10例，中度以上昏迷19例，失語(yǔ)28例，偏癱34例，一側(cè)瞳孔散大10例，雙側(cè)瞳孔散大1例。

1.3 CT情況 內(nèi)囊出血24例，外囊出血13例，皮質(zhì)下出血15例，出血量最多達(dá)100ml，最少50ml，平均65ml;發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1～50h。

1.4 手術(shù)方法 入院后行頭CT檢查，證實(shí)為腦出血。在CT定位下，準(zhǔn)確定位血腫最大層面，血腫中心與顱表最近點(diǎn)，避開頭皮，腦膜及側(cè)裂血管和大腦主要功能區(qū)來(lái)確定穿刺點(diǎn)。根據(jù)血腫形狀，采用單孔穿刺術(shù)進(jìn)行手術(shù)，局麻生效后，小切口鉆孔、置管、抽吸、沖洗、注入血腫液化液尿激酶2～4萬(wàn)U，夾閉引流管4～6h后開放引流，被液化的血腫即可經(jīng)引流管引出。根據(jù)血量8～12h注入液化液1次，經(jīng)1～5d引流，隨時(shí)復(fù)查顱腦CT，血腫消失后拔除引流管。(如果是多層面的巨大血腫，或部分血腫破入腦室，可行多個(gè)靶點(diǎn)穿刺引流。)。

2 結(jié)果

本組52例患者拔管時(shí)間6d～24h;經(jīng)CT證實(shí)血腫消除率為90%～95%;44例成活，死亡4例，術(shù)后放棄治療4例，病死率7.7%;出院后回訪21例，ADL評(píng)分Ⅰ級(jí)2例、Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)2例，出院時(shí)效果良好率為65%。

3 討論

高血壓腦出血為中老人的常見病，病死率、病殘率很高，據(jù)統(tǒng)計(jì)30d總體病死率達(dá)44%［2］，重癥者更高。腦出血后的損傷除血腫的直接破壞作用外，血腫壓迫導(dǎo)致的腦水腫、血腫本身釋放的多種生化物質(zhì) (如凝血酶、血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物等)嚴(yán)重?fù)p害腦組織［3］。近年來(lái)，許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，腦出血后在血腫的周圍出現(xiàn)類似［4］，“半暗帶”的局部缺血區(qū)，顱內(nèi)壓增高造成全腦血流量減少，進(jìn)一步加重腦組織的缺血性損害，對(duì)腦出血的病情變化、預(yù)后無(wú)疑有很大影響。因此急性期清除血腫是治療腦出血的極為重要的措施。腦出血患者病情惡化的早期是由血腫增大引起，48h后主要由腦水腫引起，腦出血引起的神經(jīng)損傷常由于血腫的占位效應(yīng)造成腦組織接受損。內(nèi)科保守治療的死殘率極高，達(dá)46.7% ～90%［5］。外科手術(shù)清除血腫，解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，有助于患者恢復(fù)。但以往采用的外科開顱手術(shù)清除血腫創(chuàng)傷大，需全身麻醉，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高。從CT檢查確診至開顱清除血腫最快約需80 min，且開顱手術(shù)病死率仍高達(dá)38%～50%［6］;單純抽吸和簡(jiǎn)易碎吸法存在血腫清除不徹底，工作盲區(qū)大，重復(fù)進(jìn)針易感染等缺點(diǎn)，已被大多數(shù)醫(yī)院所棄用。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，操作只需要在局部麻醉下進(jìn)行即可，手術(shù)操作快速，只在頭皮和顱骨上留下3mm的針道創(chuàng)傷，通過(guò)血腫粉碎針使沖洗液進(jìn)入血腫時(shí)成霧狀，在粉碎血腫的同時(shí)盡可能不損傷腦組織。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療適應(yīng)證:(1)出血位于大腦半球幕上，血腫量大于30ml，幕下血腫量大于10ml;(2)有腦疝形成;(3)中線偏移＞0.8cm。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療禁忌證:(1)小腦半球 (幕下)血腫;(2)丘腦出血?jiǎng)用}瘤或動(dòng)脈畸形出血;(3)年齡過(guò)大、多器官功能衰竭;(4)凝血機(jī)制障礙、可疑腦血管畸形或腦動(dòng)脈瘤、腦干功能衰竭;(5)腦疝晚期腦死亡者不宜應(yīng)用。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn):(1)局麻下進(jìn)行，手術(shù)方法簡(jiǎn)單、安全、不開刀、不出血;(2)創(chuàng)傷輕微，痛苦小;(3)療程短，療效顯著;(4)費(fèi)用低;(5)高齡體弱和重要臟器有疾病的患者也可采用。

術(shù)前血壓過(guò)高者可肌注利血平或靜脈注射硫酸鎂，將血壓控制在130～150/60～90mmHg水平，以免因血壓過(guò)高導(dǎo)致再出血;對(duì)于呼吸道不通暢者，應(yīng)及時(shí)吸痰吸氧，必要時(shí)插口咽通道或行氣管切開術(shù);術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)生活護(hù)理，定是翻身拍背，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生［7］;由于顱內(nèi)感染為嚴(yán)重并發(fā)癥，主張術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1 馬廉亭.微侵襲神經(jīng)外科學(xué) ［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:188-190.

2 黃如訓(xùn)，蘇鎮(zhèn)培.腦卒中［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:321-325.

3 Xi G，Wagner KR，Keep F，et al.Roleof blood clotformation on early edema development after experimental intracerebral hemorr hage ［J］.Stroke，1998，29:2580.

4 劉承基.腦血管外科學(xué) ［M］.江蘇:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000:312.

5 詹霞，邢燕，于麗瑛.微創(chuàng)血腫清除術(shù)搶救重型高血壓腦出血并發(fā)腦疝12例療效觀察［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2008，18(6):454.

6 高建國(guó)，董育紅，任平.立體定向微創(chuàng)術(shù)治療腦出血的臨床應(yīng)用［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2008，27(12):833.

7 侯曼鳳.高血壓腦出血使用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的護(hù)理［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(6):837.