段宗艷

更年期綜合征是指女性在絕經(jīng)期前后或手術(shù)切除或放射治療而喪失卵巢功能后出現(xiàn)的內(nèi)分泌、心血管和自主神經(jīng)等多系統(tǒng)癥狀的一組綜合征。心電圖多有改變，常被疑診為“冠心病”。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖因時(shí)間短，難以將心臟癥狀即時(shí)與心電圖描記相對(duì)應(yīng)，選擇有癥狀更年期女性佩帶24h動(dòng)態(tài)心電圖，以此來明確更年期女性癥狀是否存在心電圖異常、心電圖異常是否為病理性意義?，F(xiàn)將近年來更年期女性動(dòng)態(tài)心電圖改變及臨床評(píng)價(jià)文獻(xiàn)綜述如下。

1 檢測(cè)手段

由于心率變異性頻域指標(biāo)對(duì)檢查條件要求較高，而24h的時(shí)域與頻域指標(biāo)又有較好的相關(guān)性，因此我們主要進(jìn)行了時(shí)域分析。心率變異性分析是有效反映自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控功能的一種無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)手段，其生理學(xué)基礎(chǔ)歸因于自主神經(jīng)系統(tǒng)，人體生理學(xué)研究認(rèn)為，HRV的增加可解釋為靜息時(shí)迷走神經(jīng)張力增加的一種表現(xiàn)，SDANN反映交感神經(jīng)功能，RMSSD則主要反映迷走神經(jīng)的變化。動(dòng)態(tài)心電圖心率變異性結(jié)果顯示，雖然在促性腺激素作用下交感和迷走神經(jīng)功能均失調(diào)，但迷走張力增高表現(xiàn)更為突出［1］。

2 更年期女性動(dòng)態(tài)心電圖改變

2.1 心率及其變異性 丁宇慧等［2］報(bào)道更年期組平均心率與對(duì)照組比較差異顯著;更年期組SDNN與對(duì)照組比較差異不顯著;更年期組SDANN、RMSSD與對(duì)照組比較差異非常顯著。王利亞［3］報(bào)道30例患者全部出現(xiàn)心悸不適癥狀時(shí)其適時(shí)心率均高于佩戴期間平均心率，心悸不適癥狀出現(xiàn)時(shí)間多以非活動(dòng)期間且伴有不同程度的出汗、煩躁等癥狀。

2.2 心律失常 丁宇慧等［2，4－5］報(bào)道更年期組心律失常發(fā)生率明顯高于對(duì)照組。心律失常出現(xiàn)的類型:竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、偶發(fā)房性期前收縮、偶發(fā)室性期前收縮、頻發(fā)房性期前收縮、頻發(fā)室性期前收縮、房性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、傳導(dǎo)阻滯、復(fù)合型異常。而頻發(fā)房性期前收縮、室性期前收縮、ST－T異常、復(fù)合型異常更年期組與更年期合并冠心病組發(fā)生率有顯著性差異，顯然對(duì)判斷是否合并冠心病有著重要的臨床意義。王玉佩［6］報(bào)道45例中有7例多發(fā)室性期前收縮伴有ST－T缺血性改變，年齡均在50歲以上;13例室性期前收縮伴陣發(fā)性竇性心動(dòng)過緩 (心率42～60次/min);8例室性期前收縮伴陣發(fā)性竇性心動(dòng)過速 (心率100～125次/min);室性期前收縮按Lown氏分級(jí)法:有室性期前收縮≤Ⅱ級(jí)者36例、≥Ⅲ級(jí)者9例。

2.3 ST－T改變 余芳等［7－8］報(bào)道更年期女性300例中出現(xiàn)ST－T改變者70例，占23.3%，同齡男性出現(xiàn)ST－T改變者僅占1.0%，ST－T改變率在兩性間有顯著性差異 (P＜0.01)。45～49歲、50～54歲、55～58歲3個(gè)年齡組女性ST－T改變率分別為22.9%、22.8%和24.3%，不同年齡組比較無(wú)顯著差異。更年期女性動(dòng)態(tài)心電圖ST－T改變的特點(diǎn):全部ST－T改變均出現(xiàn)在心率較快或日間活動(dòng)時(shí)，安靜狀態(tài)或睡眠中 (多在凌晨3～6點(diǎn))ST－T基本正常;主要表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、avF、Ⅰ、V3～V5導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型或“U”型壓低，T波低平、平坦或倒置;進(jìn)行心得安試驗(yàn)在服藥后90min、120min ST－T全部恢復(fù)正常。王利亞［2］報(bào)道與癥狀相對(duì)應(yīng)ST－T改變30例，但符合動(dòng)態(tài)心電圖診斷心肌缺血標(biāo)準(zhǔn)，ST－T壓低水平型、下斜型≥0.1mV，持續(xù)時(shí)間＞1min，兩次相隔時(shí)間＞1min者僅1例;ST－T壓低水平型、下斜型≥0.1mV，改變發(fā)生持續(xù)時(shí)間＜1min 30例均出現(xiàn)占100%。

3 討論

3.1 更年期改變 更年期婦女由于卵巢功能減退，體內(nèi)雌激素和孕激素水平逐漸降低，使正常的下丘腦－卵巢軸之間的平衡關(guān)系發(fā)生變化，雌激素對(duì)垂體的反饋抑制作用減弱，下丘腦和垂體功能亢進(jìn)，促性腺激素分泌增多，影響了自主神經(jīng)中樞及所支配的各臟器功能，因而引發(fā)一系列自主神經(jīng)功能失調(diào)的表現(xiàn) (如心悸、胸悶等)。在心電圖改變方面，有關(guān)報(bào)道多著重于更年期心率變異性、ST－T和T波改變等方面的探討，我們觀察到，更年期婦女心電圖除上述改變外，還表現(xiàn)為心率、節(jié)律等方面的改變［2，9］。

3.2 心率增快 引起下丘腦內(nèi)源性鴉片肽 (EOP)下降，繼而引起中樞兒茶酚胺系統(tǒng)活性增高，兒茶酚胺使心肌細(xì)胞的Ca2+通道開放的概率增加，心肌細(xì)胞4期除極加快，自律性升高，傳導(dǎo)加快，不應(yīng)期縮短，從而導(dǎo)致心率加快［10］。

3.3 心律失常 雌激素具有Ca2+拮抗作用，雌激素抗心律失常作用可能與Ca2+阻斷作用及改變細(xì)胞膜離子通透性有關(guān)。此外，雌激素還能促進(jìn)內(nèi)皮NO合成，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，改變細(xì)胞膜離子通透性等。雌激素水平降低時(shí)易出現(xiàn)焦慮、煩躁不安，在自主神經(jīng)失調(diào)的情況下，兒茶酚胺系統(tǒng)活性增加，使心房、心室與希氏束－浦肯野組織在活動(dòng)電位后產(chǎn)生除極活動(dòng)，同時(shí)，原有無(wú)自律性的心肌細(xì)胞在兒茶酚胺增多情況下可能出現(xiàn)異常自律性，產(chǎn)生主動(dòng)性異位心律，以房性期前收縮、室性期前收縮多見［3，11］。

3.4 ST－T改變 Ca2+通道的開放概率增加的同時(shí)，還可影響到心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的平臺(tái)期，使平臺(tái)期延長(zhǎng)，從而導(dǎo)致心電圖ST段改變;兒茶酚胺系統(tǒng)活性增高使動(dòng)作電位3期K+外流下降，從而導(dǎo)致T波倒置、低平等［2，12］。

綜上所述，更年期女性易出現(xiàn)心率增快、心律失常及ST－T改變等，應(yīng)結(jié)合多種因素綜合分析，進(jìn)行細(xì)致的檢查，而動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)是一項(xiàng)較為客觀的指標(biāo)。同時(shí)，非心臟病患者癥狀表現(xiàn)明顯，陽(yáng)性體征少見，求診心情迫切，多合并月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)后初期，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)功能紊亂［13］，要積極調(diào)整更年期女性內(nèi)分泌及自主神經(jīng)功能，減輕對(duì)心臟癥狀的精神壓力，注意兩個(gè)方面的治療同步進(jìn)行［14］。

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