李 瓊，董麗娜

(山西省人民醫(yī)院，山西太原 030012)

膀胱癌是泌尿外科最常見腫瘤之一，表淺性膀胱癌占全部膀胱腫瘤的75%～85%，目前多采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TUR-BT)或膀胱部分切除術(shù)，但TUR-BT術(shù)后有10%～67%的患者會在12個月內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)有24% ～84%的患者復(fù)發(fā)，可能與新發(fā)腫瘤、腫瘤細(xì)胞種植或原發(fā)腫瘤切除不完全有關(guān)。非肌層浸潤性膀胱癌TUR-BT術(shù)后復(fù)發(fā)有兩個高峰期，分別為術(shù)后的100～200 d和術(shù)后600 d。術(shù)后復(fù)發(fā)的第一個高峰期與術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散有關(guān)，而術(shù)后膀胱灌注治療可以降低由于腫瘤細(xì)胞播散而引起的復(fù)發(fā)。防止腫瘤發(fā)生肌層浸潤，有利于提高患者生存率和生活質(zhì)量[1]。目前，流程管理已經(jīng)在護(hù)理工作中廣泛應(yīng)用[2]，因此山西省人民醫(yī)院2007年6月至2010年4月將流程管理理念引入膀胱內(nèi)灌注化療的護(hù)理過程中，并應(yīng)用于泌尿外科門診治療室，對80例膀胱灌注患者實(shí)施流程管理，以探討流程管理在膀胱內(nèi)灌注化療的效果。

1 臨床資料

本組患者80例，男性67例，女性13例。年齡32～83歲，平均58歲。單發(fā)腫瘤65例，多發(fā)腫瘤15例。初發(fā)60例，復(fù)發(fā)20例。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切或電灼50例，膀胱部分切除術(shù)22例，膀胱部分切除加輸尿管膀胱吻合術(shù)8例，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)均為膀胱移行細(xì)胞癌，其中TaG152例，T1G228例。

2 流程設(shè)置

2.1 灌注前

2.1.1 心理護(hù)理

由于患者已接受過手術(shù)治療，術(shù)后留置尿管的刺激使患者對下一步的膀胱灌注治療易產(chǎn)生恐懼、緊張心理。護(hù)理人員應(yīng)同情患者，耐心向患者及家屬做好有關(guān)膀胱灌注化療的知識宣教，介紹灌注目的與操作方法及藥物的作用與副作用，重點(diǎn)講明膀胱灌注是預(yù)防術(shù)后膀胱癌復(fù)發(fā)的一種重要治療手段。

2.1.2 患者需知

囑患者出院1周后返回行膀胱灌注化療。灌注前檢查血、尿常規(guī)、肝腎功能和心電圖。

2.1.3 環(huán)境準(zhǔn)備

由于膀胱灌注部位特殊，操作時患者的隱私部位暴露在外，因此應(yīng)將患者安排在環(huán)境舒適、安靜、清潔、隱蔽的操作室，避免人員走動及噪音干擾。

2.2 灌注操作

2.2.1 患者準(zhǔn)備

灌注前囑患者清洗會陰部，治療前4 h禁飲水，灌注前排空膀胱尿液。

2.2.2 灌注方法

患者取平臥位。選用吡柔比星，灌注前將吡柔比星30 mg溶于5%葡萄糖溶液30mL中，待充分溶解后，充分潤滑導(dǎo)尿管，在無菌操作下留置10F導(dǎo)尿管，確定導(dǎo)尿管在膀胱內(nèi)后，放盡殘余尿。接著，緩慢注入剛配好的藥液，藥液全部灌注后再注入10mL空氣，使膀胱壁擴(kuò)張，以免藥液殘留在尿管內(nèi)，然后，返折尿管末端輕輕拔出，防止藥液漏入尿道，造成尿道局部灼燒感以及尿頻、尿急癥狀加重。灌注時注意觀察患者的情況，出現(xiàn)不適癥狀及時處理。最后，囑患者穿好衣服，分別采取左、右側(cè)及仰、俯臥位各15～30min，使藥液與膀胱各壁黏膜充分接觸，以達(dá)到最佳治療效果。灌注后應(yīng)暫時控制患者飲水，2 h后囑患者將藥液隨尿液排出，然后鼓勵患者多飲水。當(dāng)日飲水量應(yīng)在2 500mL左右，加速尿液生成，促使患者排尿起到生理性膀胱沖洗的作用，減少藥物對膀胱黏膜的刺激，以免發(fā)生化學(xué)性膀胱炎。

2.3 灌注后

2.3.1 并發(fā)癥的預(yù)防及處理

吡柔比星膀胱灌注化療常見的并發(fā)癥是灌注引起的膀胱局部刺激癥狀，灌注后囑患者注意觀察尿量、尿色。詢問患者自覺癥狀，如發(fā)生輕微尿頻、尿痛，應(yīng)多飲水，注意休息，多可自行恢復(fù)。如發(fā)生血尿、尿道口紅腫等嚴(yán)重刺激癥狀，可暫停灌注或延長灌注間隔時間。

2.3.2 健康宣教

膀胱灌注每周1次，連續(xù)8周，然后每月1次，連用8個月，總療程10個月。通過健康宣教，讓患者明白堅持用藥和定期復(fù)查的必要性。指導(dǎo)患者戒煙，加強(qiáng)營養(yǎng)，多食用高蛋白、高熱量、高維生素食物，忌燒烤、油炸及含有亞硝酸鹽量高的食物。

3 結(jié)果

本組患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛21例，在灌注后2～5 d內(nèi)出現(xiàn)，予口服泌尿靈等藥物治療，一周左右癥狀緩解，未中斷治療。本組未出現(xiàn)骨髓抑制、消化道癥狀等不良反應(yīng)。術(shù)后一年內(nèi)每3個月行膀胱鏡檢查一次，兩年后每6個月檢查一次，灌注期間應(yīng)定期查血、尿常規(guī)，肝、腎功能和心電圖。本組患者術(shù)后3個月、6個月、9個月復(fù)查，均未見異常。

4 討論

流程管理是一種以規(guī)范化卓越業(yè)務(wù)流程為中心，以持續(xù)地提高組織業(yè)務(wù)績效為目的的系統(tǒng)化方法[3]。目前國內(nèi)許多護(hù)理都應(yīng)用流程管理并取得顯著成效。

應(yīng)用流程管理，規(guī)范了護(hù)理行為，護(hù)士全程護(hù)理，主動參與，積極做好患者及患者家屬的健康教育，消除了患者對膀胱灌注化療的恐懼感，使其積極配合各項預(yù)防護(hù)理措施的實(shí)施。

膀胱內(nèi)灌注在泌尿外科十分常見，膀胱內(nèi)灌注化療流程管理是以患者為中心，圍繞患者的心理和生理的需求而展開，并給予患者全方位的護(hù)理。該護(hù)理流程從尊重患者，關(guān)懷患者出發(fā)，由灌注前的心理護(hù)理指導(dǎo)，灌注過程中護(hù)士循序漸進(jìn)的全面指導(dǎo)，每一個環(huán)節(jié)都注入了人文關(guān)懷，保證了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高了患者及家屬的滿意度。

吡柔比星是新一代半合成蒽環(huán)類抗腫瘤藥，是膀胱癌術(shù)后灌注治療的常用藥物，其預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的長期療效滿意，治療副反應(yīng)以膀胱局部癥狀為主，安全性好[4]。吡柔比星膀胱內(nèi)灌注藥物不僅安全有效，且操作簡便，患者痛苦較小，不影響日常工作及生活。但由于療程長，患者的文化素質(zhì)、經(jīng)濟(jì)狀況及對灌注治療的認(rèn)識不同，個別患者可能存有僥幸心理而中斷治療，因此應(yīng)用吡柔比星行膀胱內(nèi)灌注前做好宣教及心理護(hù)理特別重要，是決定治療能否完成及療效的重要因素。

應(yīng)用流程管理使整個護(hù)理過程包括心理護(hù)理和健康宣教成為護(hù)理常規(guī)，這樣可有效避免工作中的疏忽和遺漏，大大提高工作效率。

[1] 那彥群，孫則禹，葉章群，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.

[2] 王仁紅，陳家應(yīng)，唐立健.流程管理在醫(yī)院護(hù)理管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望[J].中華護(hù)理雜志，2008，43(12):1139-1141.

[3] 李明子.現(xiàn)代管理的新理念-流程管理[J].中華護(hù)理雜志，2005，40(12):956-958.

[4] 肖振東，李氏嶺，馬建輝，等.吡柔比星膀胱灌注預(yù)防膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的長期療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志，2009，24(4):271-273.