管友財(cái) 曾輝敏 章甘竹仔

（江西省廣昌縣中醫(yī)院 廣昌344900）

隨著肝膽疾病外科治療的廣泛開展，以及麻醉、監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，膽道疾病的手術(shù)治療有了飛速的提高。但由于個(gè)體解剖差異，術(shù)式種類多，手術(shù)并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，臨床還應(yīng)高度重視。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院1999年1月～2009年12月膽道手術(shù)1 252例，發(fā)生并發(fā)癥38例，發(fā)生率3.04%，其中膽道出血7例，上消化道出血4例，膽瘺18例，殘余結(jié)石6例，膽囊管遺留過長3例。

1.2 治療方法 膽道出血：1例損傷門靜脈左支再次手術(shù)止血，1例膽道小動(dòng)脈出血而行肝固有動(dòng)脈結(jié)扎止血，另5例均行抗感染、應(yīng)用止血藥、生長抑素靜脈微量泵入、少量輸血等積極保守治療而控制出血；4例消化道出血行制酸、止血藥等治療消失；膽瘺18例中9例再次膽道手術(shù)，4例行左右肝管切開空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，2例行總膽管前壁損傷處置T管并修補(bǔ)，1例直接行肝修補(bǔ)術(shù)，還有3例系拔T管后膽瘺：其中2例再次手術(shù)行膽總管T管引流，另1例與其余8例非肝或膽道損傷所致膽瘺病例均在保持通暢引流下，積極抗感染、營養(yǎng)支持等治療而愈；膽道殘余結(jié)石：2例再次手術(shù)取石，2例經(jīng)T管膽道鏡取石，2例經(jīng)治療性ERCP取石；膽囊管遺留過長3例均行手術(shù)切除。

1.3 結(jié)果 本組病例中7例膽道出血再手術(shù)治療2例、保守治療5例止血；4例消化道出血均行藥物治療止血；18例膽瘺再手術(shù)治療9例、保守治療9例；6例膽道殘余石再手術(shù)2例、膽道鏡取石2例、ERCP取石2例；3例膽囊管遺留過長均再手術(shù)。全組病例經(jīng)過針對病情的個(gè)體化治療，均治愈。

2 討論

2.1 膽道出血 近年來，隨著復(fù)雜肝臟及膽道手術(shù)的大量開展，介入技術(shù)、腔鏡手術(shù)等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)源性損傷引起的膽道出血所占比例日益增加[1]。依據(jù)本組病例，分析其原因有：（1）肝門處慢性炎癥浸潤，組織粘連致解剖不清，在解剖高位膽管時(shí)，尤其是剪開左肝管橫部時(shí)易損傷門靜脈左側(cè)分支或并行的肝中動(dòng)脈，本組中有1例即是如此；（2）嚴(yán)重的肝道感染，膽管黏膜糜爛并侵其膽管壁小動(dòng)脈或小靜脈致出血；（3）膽道多發(fā)性結(jié)石，術(shù)中對肝膽管反復(fù)取石，損傷膽管黏膜。由此不難看出，醫(yī)源性膽道出血重在預(yù)防。術(shù)后膽道出血早期診斷主要依據(jù)：有膽道手術(shù)史，突發(fā)消化道出血，T管內(nèi)大量出血或膽道出血三聯(lián)癥；膽道出血臨床上常表現(xiàn)為膽道周期性反復(fù)出血的特點(diǎn)[2]。還可經(jīng)超聲多普勒、CT、RI或T管膽道造影等輔助檢查對膽道出血行定性及定位診斷。有條件還可以做選擇性肝動(dòng)脈插管造影并可同時(shí)行介入栓塞治療。如動(dòng)脈造影正常，應(yīng)做經(jīng)皮脾穿刺門靜脈造影，該法有助診斷小靜脈出血[3]。膽道出血的治療體會：（1）如果反復(fù)出血量大，失血性休克不易糾正，非手術(shù)治療不易治愈者應(yīng)及時(shí)手術(shù)，手術(shù)可行肝固有動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，如術(shù)中明確顯露了出血部位可直視下縫扎止血，必要時(shí)可行肝葉或肝部分切除術(shù)；（2）如出血癥狀易控制，出血部位未明確，出血早期可行積極的保守治療。

2.2 上消化道出血 常見于膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后并發(fā)消化性潰瘍。Pappalard報(bào)道7例Roux-en-Y吻合術(shù)后繼發(fā)胃酸增高導(dǎo)致消化性潰瘍[4]。也有人認(rèn)為膽汁轉(zhuǎn)入空腸，影響十二指腸內(nèi)膽汁對胃酸的中和作用，以及上行空腸曠置過長，使抑胃肽分泌減少，胃酸分泌增高所致；再者手術(shù)創(chuàng)傷的打擊，可能并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血。因此，防治膽道手術(shù)后消化道出血首先應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇合理的膽腸內(nèi)引流術(shù)，盡量做到符合正常生理。我們在膽腸吻合術(shù)后常規(guī)使用制酸劑預(yù)防消化道出血，對于已發(fā)生的消化道出血，我們認(rèn)為經(jīng)過積極地藥物治療，出血一般都能控制。

2.3 膽瘺 主要原因：（1）膽腸吻合口膽瘺：吻合口縫合不嚴(yán)密，對合不良；總膽管下段游離范圍廣，破壞膽管壁血運(yùn)，導(dǎo)致吻合口部分壞死；吻合口膽汁引流不暢，膽道內(nèi)壓升高造成膽瘺。（2）膽道損傷：本組中6例損傷膽管，分析原因：肝門部炎癥侵潤，廣泛粘連影響局部解剖；膽道術(shù)中出血，盲目鉗夾組織，電凝致膽管損傷。（3）膽道手術(shù)中損傷肝臟，肝臟裂口膽汁滲漏。（4）膽總管T管引流術(shù)后拔T管出現(xiàn)膽瘺。手術(shù)后膽瘺的診斷一般不困難，我們認(rèn)為重要的是首先必須確認(rèn)引流是否充分和通暢，其次確定膽瘺導(dǎo)致腹膜炎的程度，如出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎應(yīng)盡早手術(shù)。本組6例膽管損傷因并發(fā)彌漫性腹膜炎均早期手術(shù)，其中4例行左右肝管切開空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，2例總膽管前壁損傷口置T管引流并修補(bǔ)膽管均獲治愈；1例肝葉損傷口約1.5 cm，直接行肝修補(bǔ)術(shù)；本組3例拔T管后膽瘺，1例從原竇道置入導(dǎo)尿引流。并加強(qiáng)抗感染而治愈，另2例再次膽道引流。因此，對一些高齡、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤等病人在積極控制原發(fā)病及營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)上，應(yīng)適當(dāng)延遲拔管時(shí)間[5]。其余8例非肝或膽道損傷所致膽瘺且未出現(xiàn)彌漫性腹膜炎患者，均在保持通暢引流、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持等積極治療下治愈。

2.4 膽道殘余結(jié)石 膽道手術(shù)水平不斷提高，但殘余結(jié)石發(fā)生仍多見，分析本組病例我們認(rèn)為：肝膽管結(jié)石分布于左右肝管的各級分支合并膽管炎，感染重，結(jié)石很難取盡；膽腸吻合口上方狹窄，結(jié)石未能取盡；術(shù)中未適時(shí)行膽道造影或膽道鏡檢查。本組病例中除2例因反復(fù)膽道感染，再次行手術(shù)肝內(nèi)外膽管聯(lián)合切開膽腸大口徑Roux-en-Y吻合，其余2例以膽道鏡經(jīng)T管取石成功，2例經(jīng)治療性ERCP取石成功。所以，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，大部分膽道尤其是膽道下的殘余結(jié)石，可通過膽道鏡或經(jīng)十二指腸鏡乳頭切開和取石術(shù)（EST）治療成功，術(shù)后加強(qiáng)抗感染，并配合中醫(yī)消炎利膽治療，可取得較滿意的治療效果。

2.5 膽囊管遺留過長 這主要是和術(shù)者的操作及臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，本組3例來自基層醫(yī)院，1例膽囊切除時(shí)遺留膽囊壺腹，2例膽囊管遺留太長其內(nèi)尚有結(jié)石，均反復(fù)發(fā)作膽道感染，均行再次手術(shù)切除后痊愈。

[1]竇科峰,竇青春.急診損傷性膽道出血的有關(guān)問題[J].中國實(shí)用外科雜志,2003,23(6):323

[2]徐恩多.膽道結(jié)構(gòu)與膽道出血[J].中國實(shí)用外科雜志,1989,9(5):253

[3]陳孝平.膽道出血的急診及治療策略[J].膽道外科雜志,2007,5(2):69

[4]Pappalard G.long-term results of Roux-en-Y hepatin-jejunostomy and hepatis jejunoduoden-ostomy[J].Aun Surg,2002,19:49

[5]張寶華.術(shù)后膽瘺的綜合處理[J].中國實(shí)用外科雜志,2002,22(2):1