成新花

(南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科,南昌330003)

隨著人們生活水平的提高,人均壽命的增加,我國提前進(jìn)入老年化社會,而老年人骨質(zhì)疏松,質(zhì)脆,很小的扭轉(zhuǎn)外力即可造成髖部骨折。老年患者髖部骨折后,因長時間臥床等原因,易發(fā)生肺部感染[1]。妥善的呼吸系統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理是減少手術(shù)后肺部感染,降低病死率,患者早日康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科2009年8月至2010年12月手術(shù)診療60歲以上老年髖骨骨折96例,現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組髖骨骨折患者96例,男42例,女54例,年齡60～92歲,平均70.6歲。住院時間8～41 d,平均18.5 d。患者入院前伴有內(nèi)科系統(tǒng)合并癥依次為:高血壓、糖尿病、冠心病、肺氣腫、慢性支氣管炎、中風(fēng)后遺癥、精神分裂癥等,其中72例患者同時并存2種以上的內(nèi)科合并癥。

1.2 治療方法

所有手術(shù)均為擇期手術(shù),術(shù)中采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉-硬膜外聯(lián)合麻醉法。股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)13例,股骨頭置換術(shù)11例,行加壓空心螺紋釘7例,股骨粗隆間骨折行DHS內(nèi)固定40例,股骨近端交鎖髓內(nèi)釘10例,股骨轉(zhuǎn)子下骨折股骨近端交鎖釘15例。進(jìn)行圍術(shù)期健康教育,呼吸訓(xùn)練及早期康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)前合并其他并發(fā)癥均得到有效控制。術(shù)后并發(fā)肺部感染6例,其中1例入院前并發(fā)精神分裂癥及糖尿病,術(shù)后第6天胸腔積液,肺部感染并Ⅱ型呼衰轉(zhuǎn)入ICU治療。其余90例未發(fā)生肺部感染,平穩(wěn)度過圍術(shù)期。

3 護(hù)理體會

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 健康教育

1)因老年患者合并其他系統(tǒng)的合并癥,機(jī)體抵抗力差,大多數(shù)患者的心理負(fù)擔(dān)重,擔(dān)心承受不了手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)過程,并擔(dān)心手術(shù)是否能成功,術(shù)前針對患者的不同心理特點(diǎn),講解疾病有關(guān)的知識及手術(shù)目的,注意事項,幫助患者消除對手術(shù)的各種疑慮,了解術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問題并掌握如何預(yù)防和應(yīng)對,減輕患者的心理壓力。

2)術(shù)前2周仍吸煙的患者肺部并發(fā)癥的危險性最高[2]。因此,患者入院后即開始講解吸煙的危害,引導(dǎo)患者戒煙。

3.1.2 呼吸道的管理

1)保持口腔清潔,預(yù)防呼吸道感染。因個體處于疾病狀態(tài)時,機(jī)體的預(yù)防功能下降,并可能伴有進(jìn)食和飲水障礙,在此情況下,口腔內(nèi)的致病菌會大量繁殖導(dǎo)致口腔衛(wèi)生不潔[3]。本組患者入院后,用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理,2次?d-1,保持口腔清潔。

2)促進(jìn)排痰。老年人支氣管黏膜腺體增生和分泌物增多,黏液滯留,老年人由于神經(jīng)系統(tǒng)老化,造成咳嗽反射減弱使痰液滯留易形成痰栓阻塞小氣道,痰液阻塞與感染互為因果,而老年人髖部骨折后長期臥床更不利于痰液排出,因此促進(jìn)痰液的排出是預(yù)防和緩解肺部感染的重要措施。入院后護(hù)士即開始指導(dǎo)患者有效咳痰、排痰。方法:囑患者深呼吸后收腹,張口稍伸舌進(jìn)行重咳嗽2～3次,對無力咳嗽者,護(hù)士用右手食指和中指按壓天突穴刺激氣管引起咳嗽排痰。

3)呼吸功能訓(xùn)練。入院后即指導(dǎo)患者掌握膈腹肌式深呼吸改善肺功能,方法:患者取舒適臥位,放松全身肌肉,用口快速呼吸數(shù)次后,閉嘴用鼻深吸氣,吸至不能再屏氣2～3 s,吸氣時要感覺肋弓向外擴(kuò)展,口唇攏縮慢慢呼氣,頻率每分鐘6～8次,持續(xù)3～5 min,每天2～4次[4],訓(xùn)練期間出現(xiàn)氣促呼吸頻率加快等現(xiàn)象,應(yīng)暫時停止訓(xùn)練。

3.1.3 積極治療原發(fā)病

對長期臥床患者來說,要注意提高機(jī)體抵抗力和免疫力。尤其是合并糖尿病者要積極控制糖尿病,維持血糖在正常水平,以降低墜積性肺炎的發(fā)生[5]。

本組7例糖尿病患者經(jīng)術(shù)前合理的用藥飲食調(diào)護(hù)均有效控制血糖,5例術(shù)前并發(fā)肺部感染患者經(jīng)抗炎、霧化吸入,口服祛痰藥物等積極治療后呼吸系統(tǒng)原有疾病得到有效控制。

3.2 術(shù)后護(hù)理

1)術(shù)后6 h建立翻身卡,在病情許可下每2 h翻身扣背1次。叩背法:扣拍時,五指并攏,手掌空心,以腕部為支力沿支氣管走向,由外周向中央扣拍[6],每次翻身后及時扣背,痰液粘稠者行霧化吸入,必要時在無菌操作下給予吸痰。

2)指導(dǎo)患者克服術(shù)后傷口疼痛按術(shù)前呼吸訓(xùn)練方法進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練,建立有效的呼吸形態(tài),使膈腹肌力逐漸增強(qiáng),及時清除呼吸道分泌物。

3)術(shù)后1 d根據(jù)患者情況,適當(dāng)搖高床頭。如患者術(shù)后繼續(xù)給予平臥位,呼吸功能將不能得到盡快復(fù)蘇 。因為平臥位可導(dǎo)致潮氣量減少9.2%,故術(shù)后盡早采取半臥位可使肺活量增加10%～15%[7],半臥位時下部胸廓和膈肌活動度增大,膈肌下移后使肺部的通氣擴(kuò)張較好,使氣體交換面積增大,有利于通氣。由于半臥位增加了肺的通氣性和肺活量,改善了呼吸狀態(tài),有利于預(yù)防肺部感染。

4)早期活動:術(shù)后第1天指導(dǎo)患者在床上做擴(kuò)胸運(yùn)動,增加肺活量,同時指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動及股四頭肌功能鍛煉。早期增加活動對于增加呼吸功能亦非常有作用,因為活動過程中機(jī)體需氧量增加,刺激了呼吸活動的增強(qiáng)[8]。

隨著人們的物質(zhì)文化生活水平和生存質(zhì)量的提高,老齡化患者越來越多,老年患者要求手術(shù)的比例越來越大,而老年患者免疫力下降,各器官功能趨向衰退,常伴有不同程度的心肺腦等器官病變,術(shù)后護(hù)理難度較大。由于傷后長時間臥床及手術(shù)麻醉鎮(zhèn)靜類藥物使用,對老年患者的呼吸功能影響較大。因此,加強(qiáng)患者的呼吸道護(hù)理在老年患者髖部骨折術(shù)后患者的護(hù)理尤為重要。通過對96例老年髖部骨折患者的口腔護(hù)理呼吸功能訓(xùn)練及術(shù)后早期活動等一系列護(hù)理措施,幫助患者安全度過手術(shù)期減少了圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。所以老年髖部骨折患者呼吸道的護(hù)理做為一個系統(tǒng)的全面的管理是非?？尚屑氨匾?。

[1] 黃天華.股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2003,19(2):73-75.

[2] 劉勇恩,寇瑛俐.食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的原因及防治進(jìn)展[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2008,15(2):139-140.

[3] 李小寒.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:64.

[4] 王愛華.二尖瓣替換病人圍手術(shù)期呼吸道管理護(hù)理[J].國外醫(yī)學(xué):護(hù)理學(xué)分冊,1996,15(S):46-47.

[5] 劉海峰,孫立波.老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病自我防治與調(diào)養(yǎng)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2009:75.

[6] 傅聲帆,王誼,蔡張瑩.上頸椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷患者的氣道護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志,2008,24(12):24-25.

[7] 劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1987:394-395.

[8] 程云.老年護(hù)理學(xué)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2002,17(4):244-246.