凌 華

(南昌大學第一附屬醫(yī)院心胸外科,南昌330006)

先天性心臟病是一種較常見的先天性疾病,其發(fā)病率為7‰～8‰[1]。目前,由于環(huán)境污染、生活節(jié)奏加快、生活壓力增加、妊娠期病毒細菌感染等方面因素的影響,致使其發(fā)病率有上升的趨勢。早期對患兒進行手術干預,可以阻斷先心病的病程發(fā)展,提高患兒的生存質量。隨著外科手術和體外循環(huán)技術水平的提高,先心病患者的手術時機趨向于低齡化,但由于嬰幼兒期患兒年齡小、體質量低、心肌發(fā)育不完善,耐受體外循環(huán)及手術創(chuàng)傷的能力較低,因此,術后早期監(jiān)護及護理具有其重要性和特殊性[2]。本研究對南昌大學第一附屬醫(yī)院心胸外科ICU病房自2006年1月至2010年1月收治的154例2歲以下心內直視術后先天性心臟病患兒的臨床資料及其護理進行回顧性分析,報告如下。

1 臨床資料

選擇本科收治的先天性心臟病患兒154例,男91例,女63例,年齡 6個月～2歲,平均18個月,體質量5～13.5 kg,平均10.5 kg。其中室間隔缺損(VSD)51例、房間隔缺損(ASD)48例、法樂氏四聯癥(TOF)21例、法樂氏三聯癥(F3)9例、動脈膽管未閉(PDA)13例、PDA+VSD 12例。154例患兒均在體外循環(huán)下行心臟畸形矯正術,平均呼吸機使用時間6.3 h,監(jiān)護室停留時間8～72 h。152例痊愈出院,2例圍術期死亡(1例 TOF患兒死于低心排綜合征,1例VSD患兒死于嚴重肺部感染)。

2 護理方法

2.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測與護理

154例患兒術后持續(xù)心電監(jiān)測,通過動態(tài)心電圖嚴密監(jiān)測心率、心律的變化。嬰幼兒心內直視手術后易出現心率和心律紊亂,包括室上速、竇性心動過緩、房室傳導阻滯等[3],注意觀察心律是否竇性或異位心律,準備好抗心律失常的藥物,如利多卡因、胺碘酮、倍他洛克、心律平等。對使用臨時起搏器的患兒做好起搏器護理,固定好起搏導線,以防止其脫出。密切注意心電圖ST-T段的變化,以便早期發(fā)現心肌缺血。持續(xù)心電監(jiān)測可為術后早期血容量不足、心包填塞、心肌缺血等的診斷和治療提供重要的信息[4]。

經過體外循環(huán)患兒發(fā)生低心排血量綜合征的比例相對較高,其原因包括:有效循環(huán)血容量不足、心功能不全、心律失常、心動過速、電解質紊亂等。嚴密的心電監(jiān)測、定時復查血氣分析、持續(xù)監(jiān)測直接動脈壓力、持續(xù)或間斷監(jiān)測中心靜脈壓、必要時直接監(jiān)測肺動脈壓和心輸出量,可以發(fā)現低心排綜合征和其發(fā)生的原因,以便盡早發(fā)現、及時處理。合并肺動脈高壓的患兒,要給予鎮(zhèn)靜,防止患兒煩躁所導致肺動脈壓力升高,此類患兒吸痰次數可適當減少,體療亦要適度。

通過對末梢循環(huán)狀況的了解,可以簡便、快速地評價患兒心功能。觀察患兒肢體末梢毛細血管充盈時間,用手指壓患兒甲床或足底,抬起后3 s內顏色恢復正常說明末梢充盈良好;觀察患兒口唇、甲床及周身皮膚的顏色及溫度,若出現顏色蒼白或溫度低等末梢循環(huán)差的表現可能預示心臟射血不足。通過觸診了解中心溫度與末梢皮膚溫度的溫差,溫差越大,預示末梢循環(huán)狀態(tài)越差;觸診外周動脈搏動情況,脈搏越細弱,預示末梢循環(huán)狀態(tài)越差。

2.2 呼吸系統(tǒng)護理

合理使用呼吸機輔助和支持患兒的呼吸。根據患兒年齡、體質量正確設置呼吸機的各項參數,一般多采用同步間歇指令呼吸模式(SIMV),設定:潮氣量(TV)8～12 mL·kg-1,頻率16～18次·min,吸氣與呼氣比例為 1.0∶1.5～2.0,氧濃度(FIO2)60%,濕化器溫度 32～34℃。使用呼吸機后30 min常規(guī)測動脈血氣分析,并根據動脈血氣分析結果調整各項參數,保持動脈血的pH在7.35～7.45,PaCO2在4.27～5.33 kPa,PaO2在10.67～13.33 kPa,剩余堿(BE)在±3之間?；純鹤灾骱粑謴汀⑿墓δ芊€(wěn)定后,逐步改變呼吸支持模式,減少輔助呼吸次數,待脫機觀察30 min,病情依然平穩(wěn)后盡早拔除氣管導管[3]。

使用呼吸機過程中要注意觀察胸廓運動是否對稱及幅度大小。明確氣管插管運送中位置有無變化,及時清除呼吸道分泌物,保證呼吸道通暢是心臟術后的重要任務,正確有效地吸痰、良好的氣道濕化、體療是保持呼吸道通暢的重要手段[5]。為了減少對患兒的刺激,一般不主張常規(guī)定時吸痰。如果氣管導管內可見分泌物、氣道壓力升高、聽診呼吸音粗糙、有痰鳴音、末梢氧飽和度下降、血氣分析改變、患兒煩躁不安時應及時吸痰。吸痰前后應常規(guī)給予純氧通氣1～2 min,或用人工呼吸氣囊加壓給氧,以防止吸痰過程中低氧血癥的發(fā)生。選擇粗細適宜的吸痰管,吸痰管的直徑應約相當于氣管插管內徑的1/2～1/3,吸痰管過粗會引起負壓過大導致肺不張,過細則導致吸引不暢。每次吸痰前在氣道內注入濕化液(0.9%氯化鈉注射液0.5～l mL),吸痰時間不宜過長,每次＜15 s,吸引負壓控制在13.3～26.67 kPa,應避免吸引時間過長、負壓過高所造成的缺氧。吸痰過程中要注意觀察患兒的面色、心律、血壓情況及痰的顏色和性質。

使用呼吸機的患兒,術后1 h可將床頭抬高30°,及時做好拍背工作,用空心手掌法墊毛巾,在胸背部自下而上、由外而內拍擊,松動痰液以利排出。拔管后可將患兒床頭抬高45°,并將患兒下肢抬高墊軟枕,置于功能位,以防止肺不張的發(fā)生。

2.3 心包縱膈引流的觀察和護理

將心包縱膈引流管和引流瓶置于床旁一側固定好,經常擠壓引流管以保持其通暢,尤其是使用止血劑后更應注意擠壓引流管,防止血塊堵塞胸腔引流管,如心包縱膈引流量突然減少或停止,應警惕引流管堵塞或心包堵塞。每小時記錄心包縱膈引流的量、顏色和性質,如每小時心包縱膈引流量大于總血容量的3%,持續(xù)3～4 h,且無減少趨勢,應高度警惕活動性出血的存在。觀察手術創(chuàng)面有無滲血,發(fā)現異常時及時檢查出凝血時間、中心靜脈壓和血色素,并及時通知值班醫(yī)生。

2.4 尿量護理

固定好導尿管,要保持導尿管通暢,用計尿儀計量每小時尿量,＜1 mL·h-1·kg-1,應報告醫(yī)生及時尋找原因和處理。患兒經過體外循環(huán),血細胞部分遭到破壞,容易發(fā)生血尿,應觀察尿液顏色,發(fā)現血尿應及時處理。

2.5 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛

由于開放性心內直視手術創(chuàng)傷大,患兒術后疼痛劇烈,另有氣管導管、導尿管等帶來不適感,因此患兒術后鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛必不可少。良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛能減少創(chuàng)傷應激反應、減少人機對抗,改善預后。可遵醫(yī)囑靜脈泵注異丙酚1.5～4 mg·kg-1·h-1或者咪達唑侖 0.10～0.15 mg·kg-1·h-1鎮(zhèn)靜,采用芬太尼或舒芬太尼靜脈泵注鎮(zhèn)痛,人機對抗嚴重時使用維庫溴胺消除患兒的自主呼吸。

2.6 體溫的監(jiān)測和護理

大多數體外循環(huán)術后患兒的體溫較低,應做好體溫的監(jiān)測和調控工作。具體措施如下:1)心臟外科監(jiān)護室應保持恒溫,溫度維持在24～26℃。2)患兒進行護理操作時要注意保暖,要盡量減少暴露的時間和部位,患兒的四肢末梢可用棉墊包裹保暖。3)連續(xù)監(jiān)測直腸及體表溫度。當肛溫達38.5℃以上時,應采取降溫措施;當肛溫低于36℃時,要積極復溫;當肛溫與體表溫度之差超過3～4℃時,應結合其他臨床表現警惕低心排綜合征的發(fā)生。

2.7 生活護理

嬰幼兒心內直視術后較成人更易出現循環(huán)、消化等系統(tǒng)的并發(fā)癥。對于帶機時間長的患兒,應從術后第24小時開始鼻飼,先給予少量的溫開水數次,使胃腸道逐漸適應,其后鼻飼以易消化的流質為主,開始每次10 mL,逐漸遞增,進食后要避免進行口腔護理、吸痰等操作,以免引起惡心、嘔吐而發(fā)生誤吸,加強腹部按摩可有效減少胃潴留及嘔吐的發(fā)生。

先心病患兒大多身體及營養(yǎng)狀況差,體質量低,皮下脂肪少,因此要特別做好皮膚護理;要保持床單位清潔無皺褶、衣服柔軟干燥;每2 h翻身1次,將患兒置于舒適體位。皮下脂肪少的患兒,可在受壓部位墊硅膠墊,要加強臀部護理以防發(fā)生褥瘡,如受壓部位皮膚發(fā)紅,要避免受壓和盡早按摩。

2.8 心理護理

患兒進入ICU后,對周圍環(huán)境和醫(yī)護人員感到陌生,會出現恐懼、不安、焦慮的心理;護理人員無法用語言和患兒很好地溝通,常不能及時了解患兒的需要及一些不適癥狀。ICU護士應細心觀察,滿足患兒的各種需要,及時采取相應的護理措施,如通過摟抱、觸摸等方式緩解患兒的“皮膚饑餓”;同時在護理操作中動作要輕柔,盡量保持環(huán)境安靜,以消除患兒對陌生環(huán)境的恐懼感,減輕患兒的心理壓力。

3 小結

通過對154例患兒心內直視術后ICU內的監(jiān)護和護理,筆者認為:良好的循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測、合理的呼吸機使用、加強對心包縱膈引流的觀察、注意保暖復溫、嚴密觀察心率及心律變化、良好的心理護理和營養(yǎng)支持等治療措施,對于促進患兒康復、降低圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率、降低圍術期病死率具有重要的意義。

[1] 尉挺.現代臨床心臟病學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1992:383.

[2] 薛富善,袁風華.圍手術期護理學[M].北京:北京科學技術文獻出版社,2001:259-264.

[3] 張林虹.先天性心臟病術后護理[J].醫(yī)藥論壇雜志,2005,26(11):77-78.

[4] 陳雪榮.嬰幼兒先天性心臟病術后肺部并發(fā)癥的預防與護理[J].中國婦幼保健雜志,2004,19(11):22-23.

[5] 李敏,歐松勁.嬰幼兒心內直視手術后的呼吸監(jiān)護[J].中國實用醫(yī)刊,2009,36(1):3-4.