范玉芳,張海英,施 萍

(南昌縣人民醫(yī)院五官科,江西南昌330200)

慢性淚囊炎是眼科的常見(jiàn)疾病,該病除持續(xù)溢淚導(dǎo)致患者不適外,還帶來(lái)美容缺陷以及對(duì)眼部的潛在危險(xiǎn)[1]。目前該病的主要治療手段是淚囊鼻腔吻合術(shù),但臨床上仍有部分患者術(shù)后復(fù)發(fā),又出現(xiàn)反復(fù)溢淚、流膿等癥狀,手術(shù)失敗的原因多為吻合口肉芽組織及黏膜瘢痕增生。2005年10月至2010年4月南昌縣人民醫(yī)院對(duì)就診的13例淚囊鼻腔吻合術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的病例施行經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下再疏通術(shù),取得了滿意效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例(14眼)均為慢性淚囊炎行淚囊鼻腔吻合術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)者,男3例(4眼),女10例(10眼),年齡20～52歲,平均43歲,全部患者均有持久溢淚、流膿癥狀,經(jīng)過(guò)反復(fù)淚道沖洗或淚道探通無(wú)效,沖洗時(shí)均有膿性分泌物和生理鹽水返流,經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查淚囊吻合口處均見(jiàn)不同程度瘢痕收縮和肉芽生長(zhǎng)而導(dǎo)致吻合口阻塞。淚囊鼻腔吻合術(shù)后時(shí)間距本次手術(shù)時(shí)間3個(gè)月～2年。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前行淚道沖洗,確診淚道再次阻塞。用鹽酸丙美卡因滴眼液點(diǎn)眼共3次,用1%的丁卡因加腎上腺素浸潤(rùn)的棉片填塞鼻腔,收縮麻醉鼻腔黏膜,2%利多卡因加腎上腺素阻滯麻醉篩前神經(jīng),浸潤(rùn)麻醉鼻內(nèi)瘢痕組織周圍。待麻醉滿意后,用淚道探針自術(shù)眼下淚小點(diǎn)作淚道探查,在內(nèi)窺鏡下觀察鼻道原吻合口,找到原淚囊鼻腔吻合術(shù)的骨窗口,可以看到探針抬起或移動(dòng)了骨窗粘連瘢痕組織,用小鐮刀切開(kāi)瘢痕組織,在探針引導(dǎo)下用篩竇咬鉗咬除骨孔及吻合口周圍肉芽組織及瘢痕組織,骨孔較小者用咬骨鉗或骨鑿擴(kuò)大至長(zhǎng)約2.0 cm,寬約1.5 cm大小,且完全暴露淚囊內(nèi)壁。吻合口較小的,可咬除淚囊下頁(yè)及部分鼻黏膜以擴(kuò)大吻合口。然后抽出探針,以生理鹽水、慶大霉素、地塞米松行淚道沖洗,見(jiàn)沖洗液由吻合口流出通暢,局部用明膠海綿止血,再以膨脹海綿填塞術(shù)腔。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后2 d取出膨脹海綿,以慶大霉素、地塞米松溶液行淚道沖洗,1次?d-1,典必殊滴眼液點(diǎn)眼,4次?d-1,麻黃素滴鼻液滴鼻,3次?d-1。1周后鼻內(nèi)鏡下檢查吻合口情況,清理結(jié)痂、肉芽等病變。淚道沖洗改為每周2次,持續(xù)3周。口服抗生素2周,定期在鼻內(nèi)窺鏡下檢查清洗吻合口,所有患者隨訪半年以上。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈:無(wú)溢淚、溢膿現(xiàn)象,淚道沖洗通暢;有效:溢淚、溢膿現(xiàn)象較術(shù)前減輕,淚道沖洗通而不暢,鼻內(nèi)鏡檢查吻合口較小;無(wú)效:吻合口完全閉鎖,淚道沖洗完全不通,溢淚癥狀無(wú)改變。

2 結(jié)果

全部病例術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年,在復(fù)查時(shí)均行淚道沖洗及鼻內(nèi)鏡檢查,其中 9例(10眼)治愈(71.4%),2例(2眼)有效(14.3%),2例(2眼)無(wú)效(14.3%),總有效率為85.7%(12/14),

3 討論

淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎的經(jīng)典手術(shù),一直被公認(rèn)為是治療慢性淚囊炎的最佳方法。多年來(lái),國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)淚囊鼻腔吻合術(shù)作了許多改進(jìn),使手術(shù)成功率不斷提高,成功率達(dá)90%以上[2]。然而到目前為止,仍有不少患者遭受手術(shù)失敗,淚囊鼻腔吻合術(shù)后愈合的過(guò)程中,任何組織增生、瘢痕和肉芽組織形成會(huì)縮小或阻塞手術(shù)形成的骨孔,引起手術(shù)失敗[3]。在以前鼻內(nèi)窺鏡沒(méi)有普遍推廣應(yīng)用時(shí),人們只有打開(kāi)原內(nèi)眥部皮膚切口,切除瘢痕組織,重新吻合淚囊鼻腔黏膜,行再次淚囊鼻腔吻合術(shù),由于結(jié)構(gòu)不清、出血、視野狹小而致操作不便,增加手術(shù)痛苦,且面部瘢痕增大,大多數(shù)患者無(wú)法接受。隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,鼻內(nèi)窺鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于鼻眼相關(guān)領(lǐng)域,特別是對(duì)于淚囊炎治療或者淚囊鼻腔吻合術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的應(yīng)用[4]。因此筆者應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡對(duì)淚囊鼻腔吻合術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)患者行再疏通術(shù),觀察鼻內(nèi)窺鏡下再疏通術(shù)治療淚囊鼻腔吻合術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的療效,探討淚囊鼻腔吻合術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的有效治療方法,盡量解除此類患者的痛苦。

本組13例患者鼻內(nèi)窺鏡下檢查均可見(jiàn)骨孔處被新生肉芽組織堵塞,周圍有瘢痕組織增生而使淚囊鼻腔吻合口閉鎖。對(duì)于吻合口閉鎖導(dǎo)致慢性淚囊炎復(fù)發(fā),常規(guī)的淚道探通沖洗及穿線置管等治療效果欠佳。從原皮膚切口手術(shù)修復(fù),需再次切開(kāi)原手術(shù)切口,清理吻合口處肉芽組織及瘢痕組織,因切口形成的瘢痕還有解剖結(jié)構(gòu)的破壞以及術(shù)中出血,使手術(shù)難度增大。而采用鼻內(nèi)窺鏡下再次手術(shù)由于不重新切開(kāi)皮膚,可減少面部瘢痕,將組織損傷減少到最小,患者容易接受。此手術(shù)方法簡(jiǎn)便,視野清晰,并能隨時(shí)檢查吻合口情況,可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清除分泌物、血凝塊或肉芽增生等阻塞物,能很好地防止吻合口阻塞。對(duì)于吻合口較小造成手術(shù)失敗的病例,也可經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)擴(kuò)大原吻合口,形成新的更大的漏口,使患者的癥狀緩解。本組病例經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下再疏通術(shù)后,有10眼治愈,2眼有效,總有效率為85.7%,而無(wú)效的2眼中,1眼為瘢痕體質(zhì),另1眼因?yàn)闇I囊太小無(wú)法擴(kuò)大吻合口而導(dǎo)致手術(shù)失敗。總之,經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療淚囊鼻腔吻合術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā),手術(shù)簡(jiǎn)便,成功率高,不再次造成面部瘢痕,患者易于接受,通過(guò)對(duì)本組13例14眼患者的資料分析,也證實(shí)了鼻內(nèi)窺鏡下再疏通術(shù)是治療淚囊鼻腔吻合術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的有效方法。

[1] 惠延年,陳家祺,陳曉明.眼科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:531.

[2] 陳煒,王智.淚道阻塞性疾病治療方法新進(jìn)展[J].國(guó)際眼科雜志,2008,8(5):1015-1017.

[3] 毛劍.淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗32例原因分析[J].國(guó)際眼科雜志,2005,5(3):592-593.

[4] 周兵,唐皔.鼻內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)淚囊鼻腔造孔術(shù)(附35例療效分析)[J].耳鼻咽喉頭頸外科雜志,1994,1(2):80-83.