邱傳軍,鄭建國,張躍林

(上饒市立醫(yī)院骨科,江西上饒334000)

跟骨骨折是臨床上常見的一種骨折,多為高處墜落后跟骨受到直接暴力壓縮所致,可以造成跟骨嚴(yán)重壓縮、破裂和增寬。跟骨骨折的治療方法很多,非手術(shù)治療難以解剖復(fù)位,外形及功能恢復(fù)達(dá)不到滿意療效。2003年10月至2010年12月上饒市立醫(yī)院采用跟骨鋼板治療62例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,取得滿意療效。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組62例,男 40例,女22例,年齡18～53歲,平均31歲。受傷原因:高處墜落傷38例,交通傷21例,其它原因3例。均為累計(jì)關(guān)節(jié)面的新鮮骨折。按Sanders分型[1]:Ⅱ型 32例,Ⅲ型 23例,Ⅳ型7例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～14 d,其中急診手術(shù)7例。

1.2 手術(shù)方法

在硬膜外麻醉下,雙側(cè)者取平臥,單側(cè)者取健側(cè)臥位。均采用外側(cè)“L”形切口,自外踝尖水平上4～6 cm、腓骨緣后1.0～1.5 cm 始,縱形向下,至底處外側(cè)皮膚交接處轉(zhuǎn)向前,達(dá)第5跖骨基底上緣。切開皮膚、皮下組織。勿行皮下剝離,盡量避免損傷皮膚的血運(yùn),避免用拉鉤牽引皮膚,減少皮膚壞死,注意保護(hù)腓腸神經(jīng)。自跟骨表面剝離腓骨長、短肌腱,銳刀直接緊貼跟骨外側(cè)壁,將皮膚、皮下等軟組織整塊向上剝離,顯露跟骨外側(cè)壁,用3枚2.0 mm克氏針分別釘入外踝、距骨頭及舟狀骨,充分暴露距下關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)面。柔和恰當(dāng)?shù)貙⑺莸年P(guān)節(jié)面撬起至骨折復(fù)位,依次恢復(fù)后關(guān)節(jié)面和距下關(guān)節(jié)、B-h ler角和Gissane角,以及跟骨的長寬高度,用克氏針臨時(shí)固定,選用合適的跟骨鈦鋼板固定。均未予以植骨。C型臂機(jī)透視或攝片,觀察跟骨復(fù)位后情況。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)放置負(fù)壓引流管48 h,常規(guī)使用抗生素、脫水劑,2周拆線,滲出超過1周者,適當(dāng)延長拆線時(shí)間,抬高患肢3～5 d,24 h后足趾被動活動,48 h后行趾、踝主動活動。

2 結(jié)果

全部患者均獲隨訪,時(shí)間3～36個月,平均14個月。骨折均在6～8個月內(nèi)愈合。無B-hler角、Gissane角以及高度丟失現(xiàn)象,無鋼板螺絲斷裂;切口延遲愈合 5例,感染2例,經(jīng)換藥4～6周愈合,無皮瓣壞死。按M ary land足部評分系統(tǒng)[1]進(jìn)行功能評定:優(yōu) 43例,良 14例,可 5例。

3 討論

目前跟骨骨折的治療方法可歸納為2種:非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療適用于無移位或少量移位、年齡較大、全身疾病不再適合手術(shù)治療以及不愿手術(shù)治療者,但非手術(shù)治療后多數(shù)患者留有足跟增寬、足弓消失和足外翻畸形。對于跟骨粉碎、關(guān)節(jié)面塌陷、外側(cè)壁移位的骨折,手術(shù)治療是最佳選擇,手術(shù)治療在恢復(fù)跟骨解剖結(jié)構(gòu)、預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥等方面效果明顯,筆者認(rèn)為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和其他關(guān)節(jié)骨折的治療一樣,必須做到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,恢復(fù)跟骨平整的關(guān)節(jié)面,恢復(fù)跟骨的高度和寬度,為早期功能鍛煉創(chuàng)造條件,爭取最大限度的恢復(fù)功能。S.Bajammal等[2]認(rèn)為手術(shù)治療和非手術(shù)治療在功能恢復(fù)和疼痛方面二者沒有明顯區(qū)別,但是手術(shù)治療在回歸工作、足部變形和遠(yuǎn)期因并發(fā)癥行關(guān)節(jié)固定術(shù)的概率方面明顯優(yōu)于后者,因此對于跟骨骨折,采用切開復(fù)位內(nèi)固定是治療SandersⅡ型以上跟骨骨折的首選。

手術(shù)復(fù)位固定的關(guān)鍵和要點(diǎn)在于:重建跟骨外側(cè)壁,恢復(fù)跟骨形狀、高度和關(guān)節(jié)面平整,特別是后、中關(guān)節(jié)面平整最為重要[3],筆者認(rèn)為術(shù)中注意以下幾點(diǎn),可以得到更滿意的復(fù)位固定:1)先行距下關(guān)節(jié)面復(fù)位。通過內(nèi)翻跟骨,擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙,活頁狀翻開外側(cè)壁骨塊,直視下詳細(xì)探明關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊、內(nèi)側(cè)壁、載距突,以距骨下后關(guān)節(jié)面為基準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)位,用克氏針橫向或縱向維持,恢復(fù)B-hler角、Gissane角和跟骨高度。2)跟骨體骨折可在結(jié)節(jié)部橫穿骨固定,將骨塊向后下牽引復(fù)位,恢復(fù)B-hler角和跟骨長度。3)復(fù)位外側(cè)壁骨塊,并向內(nèi)擠壓,恢復(fù)外側(cè)壁形態(tài)和跟骨寬度。4)放置可塑性跟骨鈦板,重建外側(cè)壁,充分利用內(nèi)側(cè)壁、載距突骨相對完整和穩(wěn)定性,利用“船體甲板”原理,進(jìn)行“夾持”與支撐固定。5)術(shù)中透視或攝片了解復(fù)位及固定情況,必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

皮膚軟組織的處理是手術(shù)成功的一個關(guān)鍵。由于跟骨周圍皮膚軟組織較特殊的解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)皮瓣的剝離與鋼板的放置,致使切口易感染切口難愈合[4],有報(bào)道感染率較高,達(dá)26.5%[5];皮瓣易壞死且難修復(fù),甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。本組2例感染,均為壓砸傷致開放性骨折患者;延遲愈合5例,均為滲出時(shí)間較長的患者,無皮瓣壞死病例。筆者認(rèn)為應(yīng)重視圍手術(shù)期的處理、手術(shù)操作的損傷和患者全身情況,進(jìn)一步降低感染和壞死的發(fā)生率。

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